重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版）
前 言 为进一步保护消费者合法权益 ，提升重大疾病保险产品供给 质量 ，更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用 ，结合我国重 大疾病保险发展及现代医学最新进展情况 ，并广泛研究参考国际 经验 ，中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重 大疾病保险的疾病定义（以下简称疾病定义）进行了修订。 为更好地指导保险公司使用疾病定义 ，中国保险行业协会特 制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以 下简称规范）。 本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、 疾病状态或手术。
1 适用范围 本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保 险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定 ，因此 ， 本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的 重大疾病保险。 2 2 使用原则 2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险 ，且保险期间主要为成 年人（十八周岁及以上）阶段的 ，该产品保障的疾病范围应当包 括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中 风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥 术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭；如果该产品 还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病 ，则还应当 包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑 中风后遗症。除前述疾病外 ，对于本规范疾病范围以内的其他疾 病 ，保险公司可以选择使用；同时 ，上述疾病均应当使用本规范 的疾病名称和疾病定义。 2.2 保险公司设计重大疾病保险产品时 ，所包含的本规范中的每 种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相 应重度疾病累计保险金额的 30%；如有多次赔付责任的 ，轻度疾 病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单 次保险金额的 30% ，无相同赔付次序的 ，以最近的赔付次序为参 照。 2.3 根据市场需求和经验数据 ，各保险公司可以在其重大疾病保 险产品中增加本规范疾病范围以外的其他疾病 ，并合理制定相关 定义。 2.4 重大疾病保险条款和配套宣传材料中 ，本规范规定的疾病应 当按照本规范 3.1 所列顺序排列（对于分组列示疾病的 ，本规范 3 规定的疾病可以按照疾病分组顺序排列） ，并置于各保险公司自 行增加的疾病之前；同时 ，应当对二者予以区别说明。 2.5 保险公司设定重大疾病保险除外责任时 ，对于被保险人发生 的疾病、达到的疾病状态或进行的手术 ，保险公司不承担保险责 任的情形不能超出本规范 3.2 规定的范围。 3 重大疾病保险条款的相关规定 重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术 语释义应当符合本规范的具体规定。 3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 ，应当由专 科医生明确诊断。 以下疾病名称仅供理解使用 ，具体保障范围以每项疾病具体 定义为准。 3.1.1 重度疾病 3.1.1.1 恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 ，浸润和破坏周围 正常组织 ，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位 ， 病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断 ， 临床诊断属于世界卫生组织（WHO ，World Health Organization） 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 4 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度” ，不在保障范围内： （1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态 未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病 ，如： a.原位癌 ，癌前病变 ，非浸润性癌 ，非侵袭性癌 ，肿瘤细胞 未侵犯基底层 ，上皮内瘤变 ，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤 ，交界恶性肿瘤 ，肿瘤低度恶性潜能 ，潜在低 度恶性肿瘤等； （2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性 肿瘤； （5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血 病； （6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分 裂像<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50% ，则残存的造血细胞 应<30%； （2）外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值<0.5×109 /L； ②网织红细胞计数<20×109 /L； ③血小板绝对值<20×109 /L。 3.1.1.25 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤 ，已经实施了开胸（含胸 腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主 动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动 脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉） ，不包括升主动脉、 主动脉弓和降主动脉的分支血管。 所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 3.1.1.26 严重慢性呼吸衰竭 指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭 ，经过 积极治疗 180 天后满足以下所有条件： （1）静息时出现呼吸困难； （2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分 比＜30%； （3）在静息状态、呼吸空气条件下 ，动脉血氧分压（PaO2） ＜50mmHg。 14 3.1.1.27 严重克罗恩病 指一种慢性肉芽肿性肠炎 ，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化 ，须根据组织病理学特点诊断 ，且已经造成 瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 3.1.1.28 严重溃疡性结肠炎 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎 ，病变 已经累及全结肠 ，表现为严重的血便和系统性症状体征 ，须根据 组织病理学特点诊断 ，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。 3.1.2 轻度疾病 3.1.2.1 恶性肿瘤——轻度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 ，浸润和破坏周围 正常组织 ，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位 ， 病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断 ， 临床诊断属于世界卫生组织（WHO ，World Health Organization） 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴 ，但不在“恶 性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一： （1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌； （2）TNM 分期为 T1N0M0期的前列腺癌； （3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性 肿瘤； 15 （4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血 病； （5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分 裂像4cm ，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm ，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌 ，无论肿瘤大小 19 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜 ，或包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内 ，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm ，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm pT3：肿瘤>4cm ，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm ，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌 ，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变 pT4a：中度进展 ，任何大小的肿瘤 ，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织 ，如喉、气管、食 管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：重度进展 ，任何大小的肿瘤 ，侵犯椎前筋膜 ，或包裹颈动脉、纵隔血管 区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移 pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结 ，可以为 单侧或双侧。 pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结 转移。 远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移 M1：有远处转移 乳头状或滤泡状癌（分化型） 年龄＜55 岁 T N M Ⅰ期 任何 任何 0 Ⅱ期 任何 任何 1 年龄≥55 岁 Ⅰ期 1 0/x 0 2 0/x 0 Ⅱ期 1～2 1 0 3a～3b 任何 0 Ⅲ期 4a 任何 0 ⅣA 期 4b 任何 0 ⅣB 期 任何 任何 1 髓样癌（所有年龄组） 20 Ⅰ期 1 0 0 Ⅱ期 2～3 0 0 Ⅲ期 1～3 1a 0 ⅣA 期 4a 任何 0 1～3 1b 0 ⅣB 期 4b 任何 0 ⅣC 期 任何 任何 1 未分化癌（所有年龄组） ⅣA 期 1～3a 0/x 0 ⅣB 期 1～3a 1 0 3b～4 任何 0 ⅣC 期 任何 任何 1 注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。 3.3.6 肢体 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。 3.3.7 肌力 指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级 ，具体为： 0 级：肌肉完全瘫痪 ，毫无收缩。 1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩 ，但不能产生动作。 2 级：肌肉在不受重力影响下 ，可进行运动 ，即肢体能在床 面上移动 ，但不能抬高。 3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作 ，但不能 对抗外加阻力。 4 级：能对抗一定的阻力 ，但较正常人为低。 5 级：正常肌力。 3.3.8 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍 语言能力完全丧失 ，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿 舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除 ，或因 21 大脑语言中枢受伤害而患失语症。 严重咀嚼吞咽功能障碍 ，指因牙齿以外的原因导致器质障碍 或机能障碍 ，以致不能作咀嚼吞咽运动 ，除流质食物外不能摄取 或吞咽的状态。 3.3.9 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱 衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己 上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进 行淋浴或盆浴。 六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。 3.3.10 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起 ，经过积极治疗 180 天 后 ，仍无法通过现有医疗手段恢复。 3.3.11 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association ， NYHA）心功能状态分级 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association ，NYHA） 将心功能状态分为四级： Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制 ，一般活动不引起乏 力、呼吸困难等心衰症状。 Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制 ，休息时无自觉症状 ， 一般活动下可出现心衰症状。 22 Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限 ，低于平时一般活动即 引起心衰症状。 Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动 ，休息状态下也存 在心衰症状 ，活动后加重。 3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒 ，英文缩写为 HIV。艾滋病 指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征 ，英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 性 ，没有出现临床症状或体征的 ，为感染艾滋病病毒；如果同时 出现了明显临床症状或体征的 ，为患艾滋病。 3.3.13 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变 或畸变所引起的疾病 ，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特 征。 3.3.14 先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天 性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康 问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。 4 重大疾病保险宣传材料的相关规定 在重大疾病保险的宣传材料中 ，如果保障的疾病名称单独出 现 ，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。 23 4.1 〔恶性肿瘤——重度〕——不包括部分早期恶性肿瘤 4.2 较重急性心肌梗死 4.3 严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍 4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体 移植手术 4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心 包手术 4.6 严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗 4.7 多个肢体缺失——完全性断离 4.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 4.9 严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗 4.10 严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致 4.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障 碍 4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致 4.13 双耳失聪——永久不可逆 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任 ， 须在副标题中注明。 4.14 双目失明——永久不可逆 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任 ， 24 须在副标题中注明。 4.15 瘫痪——永久完全 4.16 心脏瓣膜手术——须切开心脏手术 4.17 严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力 完全丧失 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任 ， 须在副标题中注明。 4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍 4.19 严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任 ， 须在副标题中注明。 4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20% 4.21 严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现 4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任 ， 须在副标题中注明。 4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任 ， 须在副标题中注明 4.24 重型再生障碍性贫血 25 4.25 主动脉手术——须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜 下）手术 4.26 严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆 4.27 严重克罗恩病——瘘管形成 4.28 严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术 4.29 恶性肿瘤——轻度 4.30 较轻急性心肌梗死 4.31 轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍 5 附则 5.1 中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室 ，协助 中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工 作 ，建立行业疾病定义长效管理机制 ，研究重大疾病保险相关疾 病医疗实践的进展情况 ，原则上至少每 5 年对疾病定义及规范进 行全面评估 ，视评估结果决定是否开展修订工作。 5.2 本规范自发布之日起施行。本规范发布之日前已生效的重大 疾病保险合同 ，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。 自 2021 年 2 月 1 日起签订的保险期间主要为成年人（十八周岁 及以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。 5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。
温馨提示：答案为网友推荐，仅供参考