一、重疾定义,为什么影响理赔?
其实在 2007 年之前,重疾险病种没有国家统一定义和理赔标准。
那时候每家公司的操作都不一样,有些公司的理赔非常严苛,让人觉得重疾险就是忽悠人的。
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因此在 07 年,中国保险业协会和中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称《旧定义》)。
无论是哪家公司的重疾险,只要保障年龄包含 18 岁以上,最高发的 25 种重疾都按这份标准理赔。这些疾病基本覆盖 95% 的理赔,可以说是重疾险的核心。
不过,这份文件 13 年来一直没有更新,早已不适应医疗水平的发展了。比如说:
《旧定义》中“冠状动脉搭桥术”必须做开胸手术才赔,但目前比较主流的治疗方法是微创手术。“不开胸不赔”显然不够合理,也造成了不少理赔纠纷。
因此,国内对《旧定义》更新的呼声,也越来越高。
二、疾病更新,重疾险要集体下架?
接下来这几个月,我们的朋友圈很可能被各种“停售炒作”疯狂刷屏,倍领哥建议你提前了解下《新定义》,以免被忽悠买单。
《旧定义》包含了 25 种重疾,而《新定义》将病种拓展到28 种重疾 + 3 种轻症,具体分为 3 类:
可以说,《新定义》无论是病种数量,还是理赔标准都进行了更新。现有产品已经不符合要求了,极有可能集体下架更新。
具体来说,《新定义》有以下 3 大变化:
变化 1 :轻症赔付要降低?
轻症就是早期的重疾,疾病早发现早治疗当然更好。
在《旧定义》中,轻症是没有国家标准的,每家保险公司都可以不同。而《新定义》首次引入 3 种高发轻症:
轻度恶性肿瘤
较轻急性心肌梗死
轻度脑中风后遗症
以后所有重疾险都会包含这些病种,而且理赔标准也会统一。
这点有好有坏,因为没有标准时,有些公司的理赔可能会更宽松,后面我也会详细说到。
另一个比较大的影响是,《新定义》限制了这三种轻症的赔付比例为 20% 保额,买 50 万重疾险,轻症最多赔 10 万。
目前轻症赔 30% 以上的产品比比皆是,像我前几天刚测评的“无忧人生 2020”,甚至赔到 45%-55%。
所以《新定义》实施后,大量产品需要改条款,也有可能通过增加中症、增加津贴等方式,来变相提高赔付比例。
变化 2 :甲状腺癌不赔了?
之前朋友圈都在疯传,重疾险以后不保甲状腺癌了。这次《新定义》也揭开了谜底:
甲状腺癌还保,只是按照它的轻重程度,进行分级赔付。
TNM 分期 I 期以上甲状腺癌 :按重疾赔付,例如 50 万。
TNM 分期 I 期或以下甲状腺癌 :按轻症赔付,例如 10 万。
在《2019 年理赔年报》中,甲状腺癌的理赔率位居榜首。可实际上,轻症甲状腺癌很容易治好,费用一般不超过 3 万,过去我也分享过真实案例,点击就能查看>>>
所以,《新定义》对轻度甲状腺癌按轻症理赔,我个人是可以接受的,甚至重疾险的价格也可能因此下降。
变化 3:原位癌也不赔?
原位癌就像橘子皮上的霉点,还没有浸润,更不会扩散,一般手术切除就可以了。
正因为治疗简单,费用较低,所以在《新定义》中,原位癌既不是重疾,也不是轻症。
对于现在的产品,原位癌一般按轻症赔付,以后可能一分钱不赔了。
表面上看,这个变化很不友好,但其实这里留了一个后门:保险公司可以把原位癌定义为一种新的轻症,继续提供保障。
至于保不保原位癌,由保险公司自己决定。
除了这 3 大变化,《新定义》还有一些细节修改,例如:
不能含有保障高度重叠的疾病
如果疾病发病率极低,要标注提示
现在重疾险的病种越来越多,但其实很多都是凑数的。希望《新定义》实施后,保险公司可以多一点真诚,少一点套路。
三、高发重疾,理赔变宽松了吗?
《新定义》对我们最大的影响,肯定是理赔。
为了分析理赔到底是变宽松还是变严格了,倍领哥联合公司里的核保、核赔老师,进行了详细对比。
如图所示,有些病种理赔变宽松了,也有些变得更严格,我都做了区分。
如果你想了解更多,下面我们就来看看 6 大高发重疾的条款。如果你只想看我的投保建议,也可以直接翻到第五部分。
1、严重恶性肿瘤:变严格
表格左边是旧版的疾病定义,右边是新版,主要的差异我都已经标红。
不过疾病条款都晦涩难懂,你也可以直接看表格下面的结论。
恶性肿瘤一般能占 70% 以上的重疾理赔,可以说是最重要的一个病种。《新定义》最重要的变化是,把以下两种癌症从重疾变为轻症:
TNM 分期为 I 期或更轻度的甲状腺癌
G1 级或更轻度的神经内分泌肿瘤
之前一些难以界定的情形,例如交界恶性、潜在低度恶性肿瘤等,也明确了不保。
很明显,恶性肿瘤的理赔变严格了,对我们消费者不是很友好。
2、较重急性心肌梗死:变严格
心脏类疾病也是理赔最多的病种之一,《新定义》整体变得更严格了。比如说:
之前自己主观觉得胸痛,也算满足一个理赔条件,现在主观感觉不算数了,需要看很多检查数据,达标才符合。
3、严重脑中风后遗症:变化不大