北京市补充医疗保险商业化经营方案设计[日期：2005-10-12]来源：北京社科规划办作者：中国人民大学王国军[字体：大中小]根据《北京市基本医疗保险规定》，大额医疗费用互助制度（补充医疗保险）由劳动部门承担，在大额医疗费用互助资金出现不足支付时由财政给予适当补贴，具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。而对其他类型的补充医疗保险尚没有明确的规定，只是在第41条说明，参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额3%（国务院的文件规定为4%）以内的部分，从职工福利费中列支。补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。由此不难看出，北京市的补充医疗保险的具体方案还有相当大的回旋余地、有很大的空间，这一空间若能以最有效的方式填补，无论是对整个社会医疗保险的制度建设，还是对居民的医疗保障、对北京市的经济发展都将起到巨大的推动作用。我们试图在不违背《北京市基本医疗保险规定》的大前提下，优化基本医疗保险与商业医疗保险的对接，选择有效的补充医疗保险运作模式，在提高北京市社会医疗保险整体效率的情况下，达到市民、劳动保障行政部门、医疗部门、财政部门和商业保险企业都从补充医疗保险中获益的理想状态。为此，对于北京现有大额医疗费用互助制度提出以下“大额医疗费用互助制度的商业化改革”方案，并在此基础上逐步建立完善的税惠型补充医疗保险。一般而言，社会保障制度的商业化运作包含两方面的含义：一是社会保障制度的运营遵循商业化的原则，政府减少财政补贴或不补贴，而提供法律保障和税收上的优惠。二是将部分或全部业务交由非政府部门经营运作。这里是指后一层含义，即借鉴“厦门模式”，由基本医疗保险管理机构把大额医疗费用互助制度转移给商业保险公司运做，基本医疗保险管理机构和商业保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利与义务签定合同。基本医疗保险管理机构可以作为商业保险公司的代理机构收取一定佣金，以弥补其与商业保险公司合作过程中产生的费用。随着保险业务的发展，保险商业保险公司可以根据参保单位的自愿和要求，扩大保险责任，提高保险保障水平。对于初期商业保险公司的选择上提出以下几个方案：
方案1、社会招标
即基本医疗保险经办机构通过社会招标的方式，从目前经营医疗保险的人寿保险公司中选择一家费率低廉、服务优质、实力雄厚的保险公司，作为大额医疗费用保险的承保公司。社会招标可以分为整体招标和分拆招标，前者是指将北京市的全部大额医疗费用互助制度下的业务统一向商业保险公司招标，强调业务的整体性。后者是指按北京市行政设置，按各区县的大额医疗费用互助制度下的业务分别向商业保险公司招标，各区县可选择不同的商业保险公司来经营。社会招标的优点是：符合市场经济运行规律，可促进市场竞争，从而促使商业保险公司服务水平和竞争实力的总体提高；同时，广大被保险人可获得更加优质的服务和实惠的价格条件。方案2、共保方式
即北京市经营医疗保险的保险公司成立大额医疗费用保险共保管理部，确定运行机制和操作规程，明确各家公司的成本分摊和利益共享制度，为大额医疗费用保险的被保险人提供保险服务。基本医疗保险经办机构直接与共保管理部沟通与合作。共保方式的优点：共保方式可有效整合各家保险公司的经营优势，既可发挥国有公司实力雄厚，又可发挥股份制保险公司经营灵活、管理科学的优点，从而被保险人可获得更大的保障；可有效降低保险公司的经营成本，防止盲目降价等自杀性、不规范的竞争行为，有利于市场秩序的有序运行。方案3、建立专业医疗保险公司
即建立区域性专业医疗保险公司（包括独立的公司、子公司和合资公司），承保大额医疗费用保险。优点：可发挥专业优势，有利于构建医疗保险市场经营、管理、健康服务等主体。但成立专门的医疗保险公司受到法律的制约，在短期内操作存在困难。鉴于北京市医疗保险体系和商业保险公司的现状，我们建议采取"分拆招标"的方式，选择经营补充医疗保险（大额医疗费用互助保险）的保险公司，逐步融洽商业保险公司与企事业的关系，推动税惠型补充医疗保险的发展。其原因在于“分拆招标”的模式：①有利于保险公司之间的竞争；②防范风险的集中，有利于模式的稳定；③有利于各家保险公司医疗保险和其他保险业务的发展，防止垄断的形成。在招标和经营过程中，保险费厘算是一个重要内容，保险费率精确与否决定着补充医疗保险是否能够为各方所接受。其基本原则是要保证商业保险公司在补充医疗保险范围内保持收支平衡，同时按一定的期限根据医药价格上涨指数自动调整保险费并合理提取风险储备金。保险费厘定的影响因素主要有当地医药费用分布、医药价格的上涨指数、保险因子、管理费（按保险费的7%提取）、风险储备金（风险储备金按保险费的5%提取）。保险费=风险率+风险费用+保险因子+医药价格上涨指数+管理费+风险储备金。商业医疗保险与社会医疗保险的有效对接方案设计：
1、本医疗保险管理机构把第一层次的补充医疗保险转移给商业保险公司运做，商业保险公司在北京市各区县以招标的形式选出，基本医疗保险管理机构和商业保险公司签定合同。基本医疗保险管理机构代理收取保险费用，商业保险公司承担第一层次的补充医疗保险原定的保险责任。2、本医疗保险管理机构以向商业保险公司投保再保险的形式，建立第二层次的补充医疗保险，险种为费用型，基本医疗保险封顶线上原来由基本医疗保险机构部分承担的高额的医疗费用由商业保险公司承担，设立商业保险公司承担医疗费用的最高限额，即第二封顶线。保险公司承担医疗费用在5万—20万元之间的风险。3、对基本医疗保险的除外责任，包括一些基本医疗保险不保的项目，以及由个人自负费用的部分提供特种保险，进一步降低投保人的医疗风险，针对特定的项目由保险公司选择，保险公司单独承保。4、由保险公司向已经参加基本医疗保险的居民提供住院津贴保险，使有经济能力的被保险人能够享受更高档次的服务和治疗。5、北京市公务人员和事业单位工作人员逐步从公费医疗制度并入与职工相同的基本医疗和补充医疗保险制度。6、在条件基本成熟的情况下，把外来人员划入基本医疗保险和补充保险的保障范围。7、险费厘算是一个重要内容，保险费率精确与否决定着补充医疗保险是否能够为各方所接受。其基本原则是要保证商业保险公司在补充医疗保险范围内保持收支平衡，同时按一定的期限根据医药价格上涨指数自动调整保险费并合理提取风险储备金。保险费厘定的影响因素主要有当地医药费用分布、医药价格的上涨指数、保险因子、管理费（按保险费的7%提取）、风险储备金（风险储备金按保险费的5%提取）。保险费=风险率+风险费用+保险因子+医药价格上涨指数+管理费+风险储备金。8、医疗费用的供方控制和需方控制是保证补充医疗保险正常运行的重要环节，基本医疗保险管理机构和保险公司以及医疗机构、被保险人之间应建立有效的费用制衡关系。9、医疗保险体系的补充应作为一个重要内容并逐渐加以完善。