医疗保险报销分为甲类、乙类、限价项目和丙类费用。
其中甲类费用,包含部分药品、检查、化验和治疗,属于全额费用纳入报销。如:某药品价值100元,报销比例为85%,计算方式为100*85%
乙类费用,就是需要参保人按照百分比先自负一部分费用,然后剩余部分再纳入报销。如:某药品价值100元,自负比例为10%,计算方式为100*(1-10%)*85%。
限价项目,一般集中在材料费用和部分昂贵药品,医保报销规了限价,超过限价部分,医保不报,限价内部分纳入报销。如:某支架限价1万,参保人使用的是3万元的支架,属于乙类项目,报销比例为85%,那么最后报销时,计算方式为:10000*(1-10%)*85%。
丙类费用,就是纯自费,医保完全不报。
1、我们大家都知道只有进入
国家基本医疗保险目录的药品才有报销的政策,目录以外的药品是100%自己承担的。这个是完全自费。
2、基本医疗保险药品目录由甲类药品目录和乙类药品目录两部分组成,分甲类乙类的目的,不仅仅是为了区别临床需求情况、价格情况,同时也是为了在报销上有所区分。
甲类药品:国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物,使用这类
药物所发生的费用按基本医疗保险办法的规定比例100%支付。
比如:某甲类药品的价格是100元,报销比例是60%,那么60元是报销的,自己只需要负担40元。那么该乙类产品最终自己支付的费用是40元。
人们常说的甲类药品100%报销是指全额纳入报销比例。计算公式:整个药品费用(100%)X医保规定报销比例。
乙类药品:可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品。除自付比例以外的部分,按
医保报销比例报销。
这类药品报销一般都需要有一个自付比例,各地方根据本地经济水平、财政状况以及具体药品种类及使用情况制定适合本地区的自付比例,从0%-20%不等。
比如:某乙类药品的价格是100元,当地对该乙类药品制定的自付比例是20%,医保报销比例是60%,那么首先100X20%这部分(20元)是需要自己先支付的,那么剩余的80%(80元)才可以按医保报销比例报销:80X60%,即可报销48元,剩余的32元也是需要自己负担的,那么该乙类产品最终自己支付的费用是:20+32=52元。所以,一般说的自付是指乙类药品不计入报销比例的那部分。
计算公式:【品费用(100%)—自付费用(?%)】X医保规定报销比例。
由此可以看出,相同价格的药品,医保规定报销比例相同的情况下,甲类和乙类能报销的金额是有区别的,区别就在于甲类没有自付部分,乙类有自付部分。当然也有的地方财政富有,某些乙类产品自付比例是0%,那么跟甲类报销就一样了。但这样的地方和药品少之又少。