一、教你读懂医保结算单
一般来说不同地区经济发展情况有所不同,因此各地医保报销的具体细节不尽相同。但是医保报销单上的一些专业词语是相同的。
看懂这张图,上面的很多概念就不会混淆了。
比如自付和自费,简单来说,这两项都是需要个人支付的费用。
“自费”就是医保不能报销需要自己出钱的费用;
“自付”是在医保费用的报销过程中产生的需要自己出钱的费用。就是上图中的起付金额、超过起付金额的个人支付比例部分、超过年度统筹限额部分等费用
二、医保报销的前提条件
由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。
参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品,所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。
目录一药品:
基本医疗保险药品目录,是指医疗、工伤、生育保险支付药品费用的政策依据和标准;是在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。
纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。
甲类药品是指全国基本统一的、能够保证临床治疗基本需要的药物。这类药品的费用纳入“基本医疗保险基金”给付范围,并按照《基本医疗保险的给付标准》支付费用。
乙类药品目录也是由国家制定的,但各省市可以自行调整,但是调整不能超过国家制定的15%。这类药物要先由职工支付一定比例的费用之后,再纳入“基本医疗保险基金“给付范围,并按照《基本医疗保险给付标准》进行支付。一般来说,乙类药物的自付比例在10%-30%之间。重庆2019年的最新政策是将乙类药品的90%纳入统筹支付范畴,换句话说,就是职工只需要自付10%。
不在甲类、乙类药品目录以内的药品,就是“目录外”的。而目录外的就全都是自费(俗称“丙类”)的了。
但是,与此同时,我们也应该清醒地看到:我国国产药品有18万余种,进口药有8301种,合计19万余种。而在这当中,社保药品目录仅仅只覆盖了而已。
目录二诊疗项目:
诊疗项目目录是指医院救治时所使用的临床治疗、检查等项目,比如治疗费、检查费、手术费等。
一般来说,基本医疗保险诊疗项目,应该符合以下三个标准:
标准一:临床治疗必须的、安全有效的、费用适宜的标准二:需要由物价部门来制定相关的收费标准标准三:需要在定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围之内。诊疗项目又分为:
1. 全额统筹项目:全部纳入统筹支付;
2. 部分统筹项目:须个人先负担一定比例后,再纳入统筹范围。比如有些省市,CT检查费用,个人要先负担20%,剩余费用再纳入统筹金支付范围;
3. 范围外项目:完全要个人自付;
诊疗项目目录跟药品目录一个道理,也不是一成不变的,肯定也会向着越来越有利于老百姓的方向调整:目前是“范围外”的,有可能会调到“部分统筹范围”;目前是“部分统筹”的,也有可能未来会调整到“全额统筹”的范围内。
目前,在范围外项目中,以下项目,是明确除外的,比如说:
“挂号费”项目下面的“计算机预约挂号费”、“初诊建病例费”、“病 例手册费用”;“体检费”项目下面的“影像、化验及特殊检查费用”;“床位费”项目下面的“一次性用品费用”;“护理费”项目下面的“药物、特殊消耗材料费用、特殊仪器费用”;“监护费”项目下面的“监护仪器费用”;“急救费”项目下面的“化验、特殊检查、治疗、药物、输血费用”;
目录三医疗服务设施:
医疗服务设施目录,指的是治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。
医疗服务设施费用的保险涵盖哪些内容,由定点医院提供。主要包括住院床位费、门急诊留观床位费。
不同的省市有不同的支付范围。范围以内的,按照标准予以报销;超过标准的自付。如床位费:三级医院23元/床/日,超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的,按实际发生费用纳入统筹。
目前明确“基本医疗保险基金”不予支付的医疗服务设施费用主要包括:
就(转)诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费文娱活动费、其他特需生活服务费用
虽然目前看来,我们的医保并非完美,真的是“最基础”的医疗保障,也确实“太基础”了。
但是,千万不要忘了,医保具有强制性、互助性、社会性和福利性,它是我们医疗保障的地基,更是商业保险产品设计和责任赔付的基础。
医保可以:
可带病投保:即便投保前得了病,哪怕是癌症,也可以投保;连续续保:只要每年按时交钱,就可以一辈子保下去;长期有效:职工医保缴满一定年限,比如 30 年,就可以终身享受医保待遇;这是任何一个商业保险产品所绝对做不到的。