护士长的工作方法—要学会抓好重点工作
安全工作不是中心工作，但没有安全就丧失一切。
一、 严格三查七对，狠抓准确执行医嘱
医院一切诊疗护理活动都开始于医嘱。不仅检查与治疗，就是护理等级饮食和病人体位等护理内容，也要先开医嘱。办公班护士选择责任心强的高年资 护士就是来源于此。多年来医院的运转方式就是如此。《医院工作制度》中医嘱制度规定：“医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。”这种状况今后会有所改变，但在具有现代护理水平的美国，仍强调护士执行医嘱。医护是社会分工，就像导演与演员，看拍摄现场，导演很神气，但观众崇拜的是演员，甚至不知道导演是谁。当前对护士执行医嘱，从贬义角度讲得多，对护士尽责是干扰，对提高护理质量有不利影响。护士工作的地位，并非因执行医嘱而降低，常常是由于不认真执行医嘱，损害了护理质量，影响了护士形象。许多护理差错事故与不认真执行医嘱有关，如抄错医嘱，延误执行医嘱，发错药，打错针，给禁食病人吃饭，等等，有的造成严重后果。如把10％的氯化钾误作葡萄糖酸钙静注，造成病人死亡；把亚硝酸钠当作氯化钠灌肠，引起病人死亡。据统计，由于用错药造成的差错事故，占护理差错事故一半以上。有些虽然没有造成死亡，表面上没有增加痛苦，但影响了诊疗效果。如时间药提前或推后，静滴给药速度不合要求，低盐饮食给了一般饮食，对控制饮水的病人
未加限制，让绝对卧床病人去卫生间，病人滑倒以致骨折，都不符合护理要求，
必然影响医疗护理效果。
为了准确执行医嘱，就要加强质量检控。要检控查对制度，护士长要强调“三
查七对”，下班之前自己还要总查对一次。
1、护士就要具有良好的职业道德与工作作风。如果马马虎虎，随随便便，就做不到。护士多数是年轻人，社会不良风气对她们有影响，培养她们准确执行医嘱，是艰巨任务，更是质量检控的重要内容。
2、 准确执行医嘱，还要求护士有良好的技术素质。某医院有一例胃肠手术后患儿，插了胃管，同时在输液。医师下了医嘱：有尿后，氯化钟10毫升推入管内。护士发现患儿有尿后，将10%氯化钾10毫升推入输液管内，结果患儿心跳骤停，立即死亡。年青护士不懂这种药一般采用口服，只对血钾过低、吐泻严重的病人才缓慢静滴。医生本意是推入胃管内，但少写了一个字，对准确执行医嘱是一次考验。准确不仅是字面上看准确，还有理解上的准确，当医嘱不准确的时候，也能准确执行医嘱。现今医生时常开错医嘱，有的药品剂量超过几百倍。写错了，改了，是件小事；真执行了，就要出大事。这就要求护士具有较好的药学知识，能根据病情，根据药物药理与毒副作用，准确执行医嘱。在这里，就看出了熟练护士与不熟练护士的区别，中专护士与大专护士的区别。为了准确执行医嘱，需要严格查对制度，提高护士技术素质，加强质量检控，全面加强管理。
二、狠抓护理技术规范
1、严格执行常规
护士执行医嘱，要进行大量的护理技术操作，要求护士严格执行护理工作制
度和技术常规。不正规的操作，有时尽管没有发生差错事故，但不能保证护理质
量。护理操作有很大的重复性，许多护士重复操作，一个护士在一个上午重复操
作。对重复性操作，严格执行常规很有必要，这是质量检控的着眼点。医嘱写明
做什么，具体该怎么做，写在技术常规之中。有些护士只注意看注射什么药，对
常规的种种要求不大在意。有的不注意消毒，打针化脓；有的未做过敏试验，引
起过敏反应；有的不认真检查药液，输入有沉淀的液体；有的忘了解除止血带，
造成肢体坏死；有的不定时巡回，让病人提着输液瓶子找到办公室。注射是极常
用的操作，许多严重事故发生在注射中。灌肠也是常用的操作，发生问题也不少。
是否因为这项操作给人以不洁净的印象，护士免不了从心里讨厌，做起来匆匆忙
忙，有时就错用了水合氯醛、石炭酸、来苏儿灌肠。有时用温度很高的水灌肠，
都造成很坏的结果。不能轻视和忽视这些极平常的操作，要让护士懂得“危机四
伏，如履薄冰”的涵义。有些年轻护士爱玩，图快，技术操作不专心，不用心，是很危险的。
2、检控护理操作不仅要依据常规，也要重视工作制度。
像关于值班、交接班、查对等制度，很有普遍意义。护理工作连续性强，没
有严格的交接班制度，有些护理操作会发生错漏与重复。有时交接班要到病人床
前进行，交班时，要进行查对。分级护理是重要的护理工作制度。但很多年青护
士脑子里没有明确的概念，护校内的教育几乎没有留下痕迹。目前二级护理与三级护理已没有多少区别，特护与一级护理主要管病情，许多生活护理操作很少按要求去做。特护、专护和监护，实行集中护理，属于病情需要的，进监护室；需卧床不能走动的病人，给与生活专护。一、二级护理合并为重点护理。三级护理是医院所有病人都有权限接受的基本护理。把三级护理看作“自护”，完全不管，
是放弃护士职责。应对分级护理加强质量检控，使各类病人得到名副其实的护理服务。
护理质量检控要用很大精力抓常规制度的贯彻执行。要结合自己医院的情况，针对本院常用的护理操作，提出相应的检控点，一项一项地、一个人一个人地检查考核。 (为了帮助护士熟记常用护理技术常规与工作制度，可编写本院的护士手册，包括对护士态度、仪表的要求和必须熟记的常规制度。)上岗前考试，每年再考试1～2次。护理部要多抓常规制度的建立，护士长在工作中抓落实，同时都要加强检查。保证技术操作的质量。
三、狠抓认真细致的病情观察
护士执行医嘱和进行技术操作，同时都要观察病情。不仅是为医生观察病情，观察的结果与医生共享。护理观察是护士的基本功，是现今护士工作的一个薄弱环节，但年轻护士对此很不重视。
1、《医院工作人员职责》要求病房护士“经常巡视病房，严密观察病情变化”；对一级护理要求“密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次”；对二级护理要求“注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次”；对三级护理要求“注意观察病情”。制度中对护士观察病情做了层次分明、要求具体的规定。为了保证护士能落实观察病情的制度，在值班与交接班制度中，又做了相应的严格规定，要求“病房护士实行一周倒班一次，三班轮流值班”，“病房建立日夜交班薄”，“早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班薄，了解病员动态，然后重点巡视病房作床前交班”
如此严格的护理值班与交接班制度，保证了不断地观察病情。医生也值班，但中间常常可以离开病房到外面转一圈，护士可以吗？护士是名副其实的守护神，而且是精神专注、耳聪目明的守护神。
2、工作作风粗疏。
现在的年青护士不少是独生子女，对工作的认真程度下降，今年我院发生的
个别护士未测T、P，即在体温单中划上T、P的事例，就是一个深刻的教训。
3、及时发现病情突变，为抢救提供时间。
有这样一个事例：一次一位夜班护士正在写交班记录，忽然听到像是有病人
从病房走向了厕所。听起来脚步的声响不同往常，好像是一脚轻，一脚重。怎么
回事昵?她不放心，走出了办公室，发现是一位患动脉硬化高血压的老年病人刚
从厕所走出来，步态有些不稳。她急忙上去扶着病人回病房躺下，判断是出现了
脑血管意外先兆，及时报告了值班医生，经过处理，病情得到了控制。所有的医
生都观察病情，但不是连续性的，许多关键时刻不在现场，手术后、用药后和整
个夜间，都依靠护士观察病情变化。病人发生窒息和血压下降，多数是护士首先
发现。病人轻生，病房里的不安全行为，也多数是护士首先发现。邹立志和谭寿
莱合著的《临床护理观察学》一书中强调， “在临床观察领域里护士起到一
般医生所起不到的作用”。上面的事例就是该书中介绍的。许多老年冠心病患者，
如果当出现先兆症状时，如胸部不适、心悸、烦躁和气急，就及时处理和预防，
往往可以大大减少心肌梗塞的发生，救人一命。心脏病发作与脑血管意外多发生
在夜间，所以要求护士应保持特别的警惕性。护士由于不注意观察病情或观察不
认真，发生的问题不少。就以青霉素过敏反应来说，一种是皮试后不认真观察，
把阳性看成阴性；注射后引起即时性过敏反应，有些病人当即死亡。有些病人是
假阴性，在注射后才出现过敏反应，因预先缺乏思想准备，更不注意观察，不能
及时发现和处理，有时也造成死亡。还有一种迟发型过敏反应，皮试当时是阴性，
注射后数小时或十数小时后，病人才发生反应，如果在病房不进行连续性病情观
察，这种病人很难得到及时抢救。护理观察应该是全面的、认真的、连续的观察。
从病人走进医院大门，对病人进行分诊，就开始了护理观察，不仅观察病人的体
征和症状，而且对病人的语言、表情。举止、步态、睡眠和排泄，都要进行观察。
现今正在从操作型护理发展为以病人为中心、以心理精神为重点的护理，全面的
观察更为重要。林菊英老前辈提出。“临床护理观察是护理学的重要组成部分，
护士要认真学习，熟练掌握，并从单纯地对病情观察，发展到对病人人整体的身
心观察。”护士们应该谨记，并贯彻执行。
4、应把观察病情作为质量监控的重点。
对观察病情的监控比对技术操作的检控难度大。技术操作的质量缺陷比较容
易发现，谁出的事，出了什么事，出了多大的事，容易判定，责任也明确。但观
察病情的疏忽，对病情变化的发现，早一些或迟一些，快一些或慢一些，则不易
判定，责任者可以为自己辩解。本来可以及早观察到的病情变化，可以说成是“突
然变化”而不被追究；马马虎虎地在病房转了一圈，心不在焉地对病人望了一眼，
漏掉了重要的病情，也可以说成是“认真观察无所发现”而不负责任。所以要加强医德教育，对护士反复强调观察病情的重要性，增强巡视病房、观察病情的责
任感。同时应严格等级护理科度，在贯彻制度中养成巡视病房的匀惯。
5、认真的检查也很必要，像关于“六知道”、“三及时”的检查，确能发现问题。对在值班时脱岗、看小说、打瞌睡的现象，应严肃处理，使“观察病情”四个字深深印入护士头脑之中。2000年夏季，我院也曾发生过几个科室年轻护士上夜班打瞌睡的现象，全病区40多个病人的生命安危就掌握到夜班护士的手中，护士是生命的守护神，怎么可以打瞌睡呢？应引起护士长的重视。
四、狠抓重点病人与重点护士
护理管理的对象，既包括病人，也包括护士。要从中找出重点对象，以便加强
管理，加强检控。
病人中的重点对象有以下几种人：
1、一种是危重抢救监护室病人和大手术病人，他们的生命处于危险状态
各种护理操作多，工作紧张而又集中，容易发生差错事故。
2、一种是疑难病人和预后不良的病人，这种病人心理问题多，容易发生
意外事件。
3、一种是高级干部和社会名流，这种病人一般年事较高，有些病情也较
重，有些病情不重，但较复杂多变；由于工作与社会地位的原因，他们对服务
质量要求较高，病人亲属也常常直接过问，稍有疏忽，甚至言语不当，都会引起强烈反应，对医院工作与声誉影响很大。
4、另一种是开展新技术项目的病人。开展新项目，未知数多，可能发生意外
也可能失败，影响较大，不仅影响病人，也影响医院今后的发展。 以上几种重点病人，护理人员要正确对待，有问题及时报告。加强对这些病人护理服务质量的检控，一方面抓住了重点，同时可以带动全院。
对护士工作的质量监控，也要找出重点对象。每位护士发生质量问题的机会
和概率不一样，有些一向很少发生，有些大小问题不断。
1、刚从学校毕业、新参加工作的护士重点帮助对象。她们缺少经验，缺乏
锻炼，还没有养成良好的工作习惯与作风，没有真正成为医院护理集体中的一员。要帮助她们接受制度和常规的约束，成为遵规守纪的工作人员。
2、还有过去发生差错事故较多的护士，也是重点监督对象。这些护士责任心不强，技术水平低，出过问题之后是否真正接受了教训，需要考察。在独立工作之前，应加强观察指导，经常帮助，也可能成为技术骨干。
3、还有一些护士，由于某种原因，有可能发生质量问题，也列为检控重点对象。如个人发生了某种不幸事件，家庭辩纷，情绪出现波动或工作人员之间发生了冲突，影响到团结协作，或为某种个人目的，可能有意地违犯技术常规。
4、抓实习进修护士。
5、抓节假日值班。
在质量检控中，及时发现并抓住这些潜在对象，是护理管理者的责任。对以上几种护士，是热情帮助，不是冷淡，是监督，不是歧视，更不能打击。质量检控只有得到她们的响应与配合，而不是无所谓和反感，才能收到效果。
6、这里还要提到夜班护士，她们也是重点对象。很多护理差错事故发生在夜间与清晨。现在很多医院建立了护士长夜查房制，重点检查以下问题：①医嘱执行情况；②重病人护理情况；③交班报告填写情况；④毒麻药品管理情况；⑤检验标本留送情况；⑥着装仪表情况；⑦病室安全情况；⑧护士夜餐情况。其中最重要的就是观察病情与执行医嘱。对夜班护士不仅要检查，更要多加关怀，了解她们的辛苦与难处，这样比单纯检查更有效。
五、狠抓预防护理缺陷
1、积极预防护理差错、事故
护理质量检控的一个重要任务就是预防质量缺陷的发生。医院与病人都追求
满意的质量，但质量难免有缺陷，质量总是在波动。应该努力把质量缺陷控制在
较低水平，不发生重大质量缺陷。质量缺陷是个广义的概念，如病人对护理服务
不满意，对饮食有意见，或给病人造成人体组织损害，以及致残致死，都属于质
量缺陷。最严重的是护理事故。中度质量缺陷可称为差错或严重差错。轻度质量缺陷一般属于差错或工作缺点。有些护理质量缺陷与护理过失无直接关系，如并
发症或因病人不配合而造成，其中包括护理意外。当与病人对质量缺陷的原因与
后果有争议时，常常形成纠纷。事故不一定都引起纠纷，形成纠纷也不一定都是
事故。对护理质量缺陷要区分情况，准确判定。原因很复杂，护理服务活动具有
双面性，可能救人，也可能伤人，甚至促成病人死亡，千万不能掉以轻心。
2、产生质量缺陷的因素
护理服务的许多环节中，都可能包含着产生质量缺陷的因素。最直接的因素
有：护士的责任心与技术水平，病情的发展与变化，医院有关部门的支持以及病人的配合。这些因素有些是主观因素，有些是客观因素；有些是可控因素，有些
是不可控因素，可控与不可控的界限比较复杂。在众多因素中，人的因素最难控
制。疾病本身的情况，如药物性休克、药物副作用和并发症，也常是突然发生，
出人意料。但这些情况发生多次之后，就慢慢呈现出规律性，可以采取相应的对
策。如为了预防青霉素过敏性休克，注射前普遍做过敏试验，以防止意外。要贯
彻预防为主思想，预先开展控制活动，力争消除和大大减少护理质量缺陷。护士
工作中不负责任的表现，主要是工作不认真，执行常规制度不严格。所以，护理
管理人员对常规制度要天天讲，经常讲，大事敲钟，小事敲锣，无事敲木鱼，让
各项护理规章制度深入人心。预防护理质量缺陷，没有什么另外的好办法，所有
质量管理的方法措施与标准，都是为了预防。质量检控也是为了预防，以便及时
发现质量缺陷苗头，实施有效的控制，减少对病人的损害。
3、目前差错管理中出现的倾向：医院每天几百名病人在治疗，成千上万次
的护理，治疗项目在进行，发生一些普通差错是可能的。但所有统计报表，差错
数为零，这也是不正常的现象。发生了差错，护士长不要怕，不要消极的面对，而应该积极地分析原因，找出预防的对策，改进工作，今后不再发生。否则不认真吸取教训，一碗水不端平，下次仍然还会发生类似的差错。
六、狠抓护理单位的管理
护理质量检控也应把护理单元列为重点。
1、首先应检控病房管理水平，要求把“家”管好。一个脏乱差的医院，相当一部分责任在护理部和护士长。当然，与行政后勤部门及科主任，都有很大关系。有关庭院绿化、净化、房屋维修与工人管理，主要是后勤部门的责任，但护理部可以协助设计和提出建议，并有督促和维护的责任。病室内的净化与美化，主要是护理部的任务。有些医院成立了院容科或卫生科，负责人往往是护理人员。病房内部陈设要达到规格化、标准化。病床单位管理，要尽快达到等级评审标准的要求，每床净使用面积5～6平方米，被服配套，配两个面盆。各种物品放置有统一规定，病房和走廊有清扫保洁制度。
2、四轻：走路轻、说话轻、关门轻、取放物品轻。
病房整洁，陈设规格化是条件，清扫与料理也只是治标，最根本的是管好人。
在老病人身上，还有病房的传统和习惯，工作人员具有榜样的力量。护士长在走
廊大喊护士，护士就大声喊病人，病人和控视人员也就高声谈笑而无所顾忌。最
好让病人一进病房就有走进宾馆的感觉，不敢和不忍心乱喊乱叫和乱丢东西。病
房管理，首先要管好工作人员，再去带动病人。病房工作人员守则和病人住院规
则要经常宣传教育，并在行动中落实。对病房管理质量的检控要着重在工作人员
身上去发现问题。
3、在其他护理单位中，要加强对ICU、CCU、抢救室、透析室、手术室、产房、婴儿室、供应室和病房治疗窒等工作间的质量检控。这些护理单位，内部布
局要合理，划分清洁区与污染区，坚持清洁消毒制度。基本设施要齐全配套，性
能良好。护理用品做到“四定”，摆放有序，并有专人管理，有交接班制度，保
证方便工作，保证病人安全。急救物品合格率与器械消毒灭菌合格率，均须百分
之百达标。室内所有的柜格与抽屉，均须标明存放的物品，不得乱放。而且取入
物品(尤其是各种治疗包与大输液)要规定前拿后放、上拿下放、左拿右放，耿
入有序。把对护理单位管理规格化的要求，制成照片图册，让工作人员一看便知，
都按这种方法摆放。要让规格化图册起到标准的作用，让优良的传统寓于其中。
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