本人申请结婚登记，谨此声明：
本人姓名：李 四 性别：男 国籍：中 国 出生日期：1982 年 5 月 16 日 民族：汉 职业：职 员 文化程度：大 专 身份证号：321182198205163543 常住户口所在地：北京市三茅镇城西派出所
婚姻状况：未婚 （未婚/离婚/丧偶）
女方姓名：张 三 性别：女 国籍：中 国 出生日期：1983 年 8 月 20 日 民族：汉 职业：职 员
文化程度：大 专 身份证号：321182198308203345 常住户口所在地：北京市三茅镇城西派出所
婚姻状况：未婚 （未婚/离婚/丧偶）
本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
声明人： 李 四 监誓人：
2007 年 2 月 13 日 年 月 日
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