急性心肌梗塞(简称AMI)是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断,引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现,伴有低热、白细胞升高、血沉加快等,常可见特征性的血清心肌酶学及心电图动态改变。典型的心电图改变为出现病理性Q波,ST段抬高呈单向曲线,T波倒置等及其动态演变过程,历时数日至数周。一般将发病4~8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞,是冠心病的严重临床类型,病情危重,死亡率高。一旦明确诊断,应及时抢救治疗,以挽救濒死心肌,防止梗塞扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理各种并发症,防止猝死,使病人不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
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急性心肌梗塞为什么会伴有心律失常?
心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞,使传导系统部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死。所以急性心肌梗塞伴有的心律失常是因传导系统的心肌缺血、坏死造成。心肌缺血坏死后释放出许多代谢产物。大量钾离子,形成细胞外局部高钾,可使局部静止膜电位接近阈电位,动作电位的经时缩短,形成缺血区到非缺血区之间的损伤电流。局部坏死区由于钾增多可以使传导延迟,不应期缩短,有利于激动折返的发生。在急性心肌梗塞时,血液中儿茶酚胺增多,对β受体起兴奋作用,因而提高起搏细胞的自律性,引起过速性心律失常。此外,儿茶酚胺可降低心室纤颤的阈值,引起心室纤颤的发生。急性心肌梗塞又可引起心脏功能严重受损,可出现代谢性酸中毒,后者使心室纤颤的阈电值降低。如呼吸通气量受到损害,可出现低氧血症合并呼吸性碱中毒。可以改变起搏细胞内外离子的分布,细胞外液碱储备下降,钾、钠离子进入到细胞内,增强起搏细胞的自律性,可引起室性及室上性过速性心律失常。另外,由于心肌缺血可造成过激性心律失常,又可转而引起过速性心律失常。心肌缺血可使心肌收缩力减低,左室舒张期终末压力增高,转而加强起搏细胞的自律性,使非起搏细胞变为有起搏性能的慢纤维,并可使心肌各部分的不应期及传导性不一致,因而引起心律失常。
急性心肌梗塞有哪些典型临床表现?
典型的临床表现有:
(1)疼痛 当急性心肌梗塞发生时,最先出现的症状是突发的胸骨后或心前区剧痛,多无明显诱因,程度较重,持续时间较长,多在半小时以上,可达数小时或数天,休息或含化硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。
(2)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,肠胀气也较多见,重症者可发生呃逆。
(3)全身症状 一般在疼痛发生后24~48小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,体温一般在38℃左右,很少超过39℃,持续约一周左右。
(4)心律失常 在发病的1~2周内,尤其在24小时内,75%~95%的病人出现各种心律失常,以室性心律失常最多见,房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。
(5)低血压和休克 疼痛时血压下降常见,但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kPa(80mmHg),并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少(每小时少于20ml),反应迟钝,甚至晕厥者则为休克表现。多发生于起病后数小时至1周内。
(6)心力衰竭 主要为急性左心室衰竭,发生率约为32~48%,表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁,重者可发生肺水肿,咳粉红色泡沫痰等,随后可出现右心衰表现。而右室梗塞者一开始即为右心衰竭表现,伴血压下降。
急性心肌梗塞的不典型临床表现有哪些?
常见的不典型症状有:
(1)无疼痛症状或疼痛不剧烈,未引起重视。大约25%的病人无疼痛症状,这多发生于老年病人、糖尿病及高血压患者。原因之一是由于感觉迟钝、神志不清,另一部分则是由于被其它严重症状所掩盖。
(2)疼痛部位不典型。如部分病人疼痛位于上腹部,易误诊为胃穿孔等急腹症。还有少部分病人表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。
(3)部分病人一发病即表现为急性心力衰竭或休克,而无胸痛等心肌梗塞常见临床症状,极易误诊或漏诊。
因此,临床上对不明原因的疼痛要提高警惕,对突发的严重病情要排除急性心肌梗塞的可能。
急性心肌梗塞的先兆症状有哪些?
在20%~60%的急性心肌梗塞病人中,可于发病之初出现先兆症状,但其中50%左右在出现先兆症状时未能及时就医,或就医时未被及时收入院。常见的先兆症状表现为:
(1)突然严重的心绞痛发作。
(2)原有的心绞痛性质改变(加频、变剧、持续时间延长),或诱因不明显,多在安静休息时发作,含服硝酸甘油疗效差。
(3)疼痛时伴有大汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压状态等,常称之为梗塞前状态。
(4)心绞痛发作时,出现心功能不全症状或原有心功能不全症状加重。
(5)心绞痛发作时心电图出现ST段一过性抬高或明显压低,T波倒置或高耸,或出现心律失常。
对上述先兆表现若能及时辨认,早期收入院积极治疗,将能使部分病人避免心肌梗塞的发生。
老年性急性心肌梗塞常以哪些表现为首发症状?
老年性心肌梗塞的首发症状往往是不典型的,临床上常以下述几种形式出现:
(1)无痛性心肌梗塞型:这是老年人心肌梗塞的重要特征。国内外报道老年人无痛性心肌梗塞约占15%~75%。真正的无痛需具备以下标准:①无典型的胸痛,包括刺痛、隐痛、钝痛、灼痛、闷痛等任何形式的胸痛;②无左肩左臂疼痛;③无背痛;④除外意识丧失、偏瘫、突发的严重并发症造成神志恍惚而不能诉说症状者。按以上标准,80岁以上所占比例较高,有报道小于60岁者10.25%, 60~79岁为25.11%,大于80岁者为50%。
(2)心功能不全型:国内外报道老年性急性心肌梗塞临床首发症状表现为心功能不全者占20% ~74%,国外学者检查370例75岁以上患者,发现有心衰的患者中48%有心肌梗塞。因此,当老年人突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等,应考虑肺水肿或肺淤血的可能,要注意除外急性心肌梗塞的存在。
(3)胃肠型:表现为恶心、呕吐、上腹痛,体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。当老年人意识清醒,未用过吗啡、度冷丁等镇痛剂及过去从无消化道疾病者突然出现上述胃肠道症状时,应想到心肌梗塞的可能,甚至个别的下腹痛伴腹胀、腹泻者也不应失去警惕。
(4)脑循环障碍型:突然出现的神志不清,意识丧失在老年人并不少见,可列至所有症状的第三位。故老年人出现精神意识障碍时应除外急性心肌梗塞。
(5)异位疼痛型:在80岁以下病人中,疼痛仍是老年性心肌梗塞的主要表现,除一部分表现为胸痛外,还有部分是以咽喉痛、牙痛、颈痛、肩背痛等为首发症状。
急性心肌梗塞的临床表现与冠脉病变有什么联系?
由于冠状动脉的病理改变及具体情况不同,发生急性心肌梗塞时的临床表现也可不同:
(1)冠状动脉病变不严重:平时无心绞痛发作,也无侧支循环形成。由于冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成或(和)冠状动脉痉挛致使冠状动脉闭塞而发生透壁性心肌梗塞。临床上起病急,心电图呈ST段抬高,出现QS波型,易并发心脏破裂或室壁瘤形成,但很少有梗塞后心绞痛,再梗塞发生率较低。
(2)冠状动脉病变严重:狭窄程度较重,且常为多支血管病变,平时劳力性心绞痛发作。虽因粥样斑块破裂、血栓形成或(和)冠脉痉挛使冠脉急性堵塞而坏死,但由于病程呈慢性经过,多有侧支循环形成,故坏死多限于心内膜下。表现为急性心内膜下心肌梗塞,仅有ST段压低,无病理性Q波,R波可变小,但不完全消失,很少并发心脏破裂及室壁瘤,但梗塞后心绞痛较常见,易发生再梗及猝死。
(3)冠状动脉的固定性狭窄逐渐加重,当狭窄到一定程度及(或)发生冠脉痉挛时,缺血加重,可引起心肌梗塞。由于病史长,有侧支循环形成,临床上也多表现为心内膜下心肌梗塞。但发生心梗时的心绞痛与平时不易区分,易漏诊。另外,心电图演变较慢,胸痛加重后数小时,甚至数日才出现明显的ST-T改变或小的Q波形成,也不易发生心脏破裂或室壁瘤。但梗塞后心绞痛及再梗发生率较高。
急性心肌梗塞的部位与临床表现有何关系?
(1)前壁:前壁心肌梗塞时病变血管为前降支,前降支供应左室心肌约50%的血液,一旦完全闭塞,心肌坏死范围大,可造成较严重的左心室损伤而致左室功能明显受损,出现左室舒张末压增高,容量增加,射血分数降低,心力衰竭,甚至心源性休克。
(2)下壁:下壁心肌梗塞可以造成某些心室肌群的收缩异常,但此种心室肌收缩的不协调相对来讲对心功能影响比较小,不易发生左心功能异常。因窦房结和房室结区的血液供应多数来自右冠状动脉,所以,下壁心肌梗塞易合并窦性心动过缓及房室传导阻滞,但此种缓慢性心律失常多为一过性的,预后比较好。当合并大面积右室梗塞时,临床上可出现低血压、低心排状态及体循环淤血征象。
(3)心内膜下心肌梗塞:将局限于心内膜层1/2或1/3,未累及心室壁全层的急性心肌梗塞称为心内膜下心肌梗塞,其梗塞后心绞痛及再梗率较高,其左心室功能受损和并发症与穿透性心肌梗塞比较差别不大。
急性心肌梗塞时可有哪些体征?
急性心肌梗塞患者根据其病情轻重不一,体检可以完全正常,但也可发现如下体征:
(1)一般情况:急性心肌梗塞患者多处于焦虑和痛苦状态,有心源性休克者常呈卧位,面色苍白、口唇发绀、冷汗,有心衰者呈半卧位。
(2)心率和血压:心率多增快,少数也可减慢。1/3~1/2病人发病早期窦性心动过速,这主要与疼痛、焦虑、心衰等有关。除在发病早期血压可增高外,几乎所有病人都有血压降低。过去有高血压的病人,相当多的一部分病人未用降压药血压降至正常,但其中2/3的病人于梗塞后3~6个月血压又再度升高。一般说来,下壁心梗一半以上因迷走神经兴奋性增高,表现伴有低血压和/或心动过缓,而大约一半左右前壁心梗的病人因交感神经过度兴奋可有轻度高血压和/或心动过速。
(3)心脏体征:①半数以上患者心脏浊音界轻度至中度扩大。②心尖部第一心音(S�1)减弱,可出现第四心音或S-3奔马律(室性奔马律)。③可出现不同程度的心脏杂音以及心包摩擦音。④可有各种心律失常。
(4)胸部检查可听到肺部湿性罗音,有严重左心衰竭者可闻及弥漫性哮鸣音。右室梗塞时可以见到颈静脉怒张且伴有异常搏动。
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