耳鸣为一常见的临床症状，人群中发病率较高，约13%～18%的个体有过耳鸣的感觉，(4～5)%的人因此而就诊[1, 2]。耳鸣患者通常伴有烦恼、睡眠困难、注意力不集中等症状，严重者可影响其日常生活、工作和社会交往。耳鸣的发生机制比较复杂，原因很多，听觉传导通路上任一部分的异常电活动均可引起耳鸣，且持续存在的、令人非常烦恼的耳鸣常受心理因素的影响。耳鸣的诊断与治疗，由于其主观性特征明显，有关耳鸣诊治的研究仍是一大难题。但随着现代医学模式的转变，传统的生物医学模式已经转变为生物-社会-心理医学模式。耳鸣的治疗方法日趋多元化，除药物治疗外，还有掩蔽法、认知行为疗法、生物反馈疗法及中医治疗等。通过综合治疗，病人的耳鸣症状可消失或缓解。本文从现代生物-社会-心理医学模式角度，对耳鸣的临床分类、发生机制、诊断及治疗等方面的进展作一综述。
1 耳鸣的定义
耳鸣是一种无外界声源刺激时，耳内主观上存在的声音感觉，它不包括声音幻觉和体声。声音幻觉常常表现为听到有意义的声音，如言语、音乐或警笛等。体声（somato-sound）指来自身体其他部位的声音，如血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的卡嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声等[1]。
耳鸣不是一个独立的疾病，而是许多疾病伴随的一个症状。耳毒性药物中毒、老年性聋、突发性聋、梅尼埃病、听神经瘤、耳硬化症等耳科疾病可引起耳鸣，糖尿病、高血压、高血脂等一些全身性疾病也可引起耳鸣。
2 耳鸣的分类
耳鸣的分类方法很多，临床上比较有意义的分类是根据病因及听功能障碍的部位分为：传导性耳鸣、感音神经性耳鸣、中枢性耳鸣。感音神经性耳鸣又可分为耳蜗性耳鸣和神经性耳鸣[1]。
联带运动性耳鸣（synkinetic tinnitus）是新近报道的一种罕见耳鸣。联带运动是指在面瘫恢复期自主运动部分面肌时，另一部分面肌也相应运动，它是较常发生的面瘫后遗症。联带运动性耳鸣是指自主运动部分面肌时发生他觉性耳鸣，可能由于变性的面神经再生后出现错向生长与支配，面瘫恢复中支配眼轮匝机的神经纤维长入了支配口轮匝肌与镫骨肌肌纤维[3]。
3 耳鸣的发生机制
目前认为耳鸣是一种听觉紊乱现象，可能是由于听觉传导通路的任一环节异常放电引起。耳鸣的产生机制包括外周和中枢两部分，此外最近有研究认为心理因素在耳鸣产生的过程中也起重要作用，非听觉系统，尤其是与情绪有关的边缘系统的神经活动异常，也可导致耳鸣发生。
耳鸣可伴随耳蜗损伤而出现，耳蜗损伤可能导致感觉细胞突触的同步去极化和听神经纤维的异常同步放电[4]。这种异常同步化可以扰乱正常神经听觉信号的时间和空间分布，从而导致异常听觉感受，产生耳鸣。
Jastreboff等以神经生理学和心理学原理为基础，提出了耳鸣的神经生理学模式。听觉通路和一些非听觉系统（尤其是边缘系统）的不同平面是耳鸣发生的基本部位，听觉系统内的异常神经元活动首先在听觉系统内的低层水平上被察觉，此信号进一步被皮层下中枢加强，传入听皮层作为一种“声音”——耳鸣被感受，然后再由中枢进行评价，产生相应的耳鸣响度和厌烦度[5, 6]。
此外，Moller AR通过总结耳鸣和慢性疼痛的一些共同特点，发现两者有相似之处。 他们均是主观感受，外周神经（听神经或感觉神经）切断常不能消除耳鸣或疼痛症状，两者的产生都有中枢活动参与，外周结构刺激（声掩蔽刺激或外周神经电刺激）对部分耳鸣或慢性疼痛患者有效[7]。Sahley TL等研究发现在主观性耳鸣患者有阿片样物质释放，耳蜗N-甲基-D-天门冬氨酸受体增强，提示他们的交互作用在耳鸣的产生中起一定的作用[8]。
4 耳鸣的诊断
依据患者主诉及病史，耳鸣的诊断比较容易，但在临床上要找到客观的检测依据和病因，仍十分困难。通过对耳鸣患者进行详细的调查评估与必要的辅助检查，排除体声和全身性疾病引起的耳鸣。颞骨和/或颅脑的影像学检查可以排除血管畸形、听神经瘤、耳硬化症等器质性病变[9]。
耳鸣的客观检查证据较少，常规听力学检查方法在耳鸣患者的意义不太明确。主观测听结果（耳鸣匹配等），并不能为耳鸣提供有力的客观依据。
近年来，随着现代脑功能成像技术（如 MEG、PET、MRI等）的发展，为耳鸣客观检测带来了新的可能。用正电子发射断层成像（PET）研究发现，耳鸣患者的左侧顶颞部听皮层局部脑血流量（rCBF）加快，放射性示踪剂18F标记的去氧葡萄糖（18F-FDG）示左侧听皮层代谢活跃，且与耳鸣的侧别无关[10, 11]。提示耳鸣有中枢的参与，这为耳鸣提供了新的客观依据。
此外，由于耳鸣的主观特征明显，研究表明慢性严重耳鸣患者有明显的心理障碍，对其进行耳鸣问卷调查（tinnitus questionnaire，TQ），可以正确评价患者的情绪状态、听力困难程度及其对耳鸣的耐受度，也可用来评估耳鸣治疗后的情况[12]。
5 耳鸣的治疗
耳鸣的治疗，首先应区分引起耳鸣的病因，如由体声引起，纠正引起体声的原因，如伴有全身性疾病，同时治疗其他疾病。有病例报道，对于血管搏动性耳鸣，采用数字减影血管造影技术（DSA）行超选择性动脉栓塞，可完全缓解患者严重的耳鸣症状[13]。
对于顽固性原因不明的主观性耳鸣，由于其主观特征明显，受社会心理因素影响，治疗上仍是一大难题。统计表明，长期的耳鸣可影响患者的生活质量，耳鸣时间越长对患者生活质量影响越大[14]。因此，对于耳鸣的治疗应采取积极的态度。
随着现代医学模式的转变，传统的生物医学模式已经转变为生物-社会-心理医学模式，耳鸣的治疗方法日渐多元化，除药物治疗外，还有掩蔽疗法、认知行为疗法、生物反馈疗法及中医治疗等。通过综合治疗，病人的耳鸣症状可消失或得以有效缓解。
5.1 药物治疗
耳鸣的药物治疗包括对基本疾病的治疗和耳鸣的对症治疗，对症治疗的药物有血管扩张药、抗惊厥药、局部麻醉药、神经营养药等，疗效并不十分确定。最近有研究用抗抑郁剂阿米替林（amitriptyline）治疗主观性耳鸣，虽然治疗组病人仍有耳鸣症状存在，但较对照组自觉症状明显减轻，且可以耐受[15]。此外，大样本的研究表明，银杏叶提取物EGb 761对耳鸣有治疗作用，虽然不能阻止耳鸣发生和缩短耳鸣持续时间，但早期的干预治疗可明显改善耳鸣患者的预后[16]。
5.2 掩蔽疗法
掩蔽法（masking therapy）治疗耳鸣，是利用耳鸣掩蔽治疗仪的外界声刺激来抑制耳蜗或听神经的自发性兴奋增强活动，抑制病变以上的中枢神经径路。掩蔽法对同侧和对侧均起作用，可根据耳鸣的频谱和响度来调节掩蔽声，使之与耳鸣相匹配以达到掩蔽目的。研究认为，掩蔽法有效率达75%以上，且简便易行，无副作用，是比较理想的耳鸣治疗方法[1, 17]。
5.3 心理治疗
耳鸣的心理治疗主要包括认知行为疗法（cognitive behaviour therapy）和生物反馈疗法（biofeedback therapy）。通过改变耳鸣患者对自身耳鸣症状的认识，将耳鸣对患者的负面影响降至最低，使他们能够良好的耐受存在的耳鸣，大样本的调查研究表明心理治疗是有效的[1, 18]。
耳鸣再训练疗法（Tinnitus retraining therapy,TRT）是Jastreboff新近提出的治疗方法，通过多种途径对耳鸣患者进行情绪与行为的再训练，修正他们对耳鸣的认知与反应，改善耳鸣对患者生活、工作和社交的影响，耳鸣患者能够良好的耐受耳鸣症状，据报道有约率可达80% [19, 20]。
5.4 其他
有报道尝试用脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）治疗顽固性耳鸣，认为一些耳鸣患者可能是由某个或某几个位点的异常中枢电活动引起[21]。
此外，亦有中医治疗耳鸣的报道，如中药方剂、针灸或针刺加穴位注射等，但具体疗效如何尚待进一步研究[22]。
6 耳鸣动物模型的实验研究
对于耳鸣的研究一直比较困难，新近建立的动物耳鸣行为学模型为研究耳鸣提供了有力的途径，并为评价耳鸣的药物治疗效果提供了一个新的理想模型[23, 24]。
总之，耳鸣是一常见的临床症状，人群中发病率较高，可严重影响患者的日常生活、工作和社会交往。耳鸣的发生机制比较复杂，可能是由于听觉传导通路上某部位的异常电活动引起，且常常受社会、心理因素的影响。特发性耳鸣是心身疾病的一种，随着现代生物-社会-心理医学模式的建立，耳鸣的治疗方法日渐多元化，通过药物治疗、掩蔽疗法、认知行为疗法、生物反馈疗法及中医治疗等综合治疗，病人的耳鸣症状可消失或缓解。
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