(行政复议机关全称) 于（行政复议听证通知书）中表示，申请人/被申请人:
针对申请人对被申请人执行的（具体行政行为）提出异议的行政复议申请，本机关已依法予以受理。鉴于（举行听证的理由），决定于（年份）年（月份）日（具体时间）在（举行听证的具体地点）举行听证，以进一步审查相关事项，请确保携带所有相关证据材料，准时出席。
听证将由（听证主持人）主持，听证员为（听证员姓名），记录员由（记录人姓名）担任。如在听证过程中，您认为任何相关人员需要回避，请在听证开始前向本机关提出申请。
该通知书的日期为（年月日）。此通知书共四份，申请人和被申请人各持一份，其中一份存档，另一份作为存根。
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
为规范公安机关行政复议工作，提高办理行政复议案件质量，根据《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》规定，2012年4月6日，公安部以公通字〔2012〕16号印发《公安行政复议法律文书（式样）》。该《法律文书（式样）》包括行政复议申请笔录、行政复议申请补正通知书、行政复议申请不予受理决定书、行政复议告知书、行政复议提交答复通知书、第三人参加行政复议通知书、行政复议转请审查规范性文件函等21种式样，自2012年5月1日起施行。1999年9 月公安部印发的《公安行政复议法律文书格式（修订）》予以废止。