三级综合医院评审标准（2011年版） 是
卫生部 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、
住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用
三级医院分等标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。 一、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室 1.一级专业科室
设有
急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科
（1）内科 ：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、
神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。 （4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。 （5）其他：必设
ICU病房（室）、CCU病房（室）。 （二）医技科室及其他业务科室
应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、
内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科
1.全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件：
（1）学科带头人具有主任医师职称； （2）专业水平居国内先进行列； （3）专业人才形成梯队；
（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。 二、人员结构
医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：
1.医师与护士比为1∶2
2.主任医师：
副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、
助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。 5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。 三、管理水平
三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求：
1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生
技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。
2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。 3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施。
4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。
5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。
6.注意
公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。 四、技术水平
三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。
（一）临床科室（详见附件） （二）医技科室（详见附件） （三）重点专科
1.学科带头人在国内具有一定的知名度。 2.能熟练地开展（附件一）所要求的诊疗技术。 3.能开展实验室研究。
4.有部（委）、省级以上科研成果（见科研项）。 5.有国际间的学术交流。
6.每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇。 （四）预防保健和社会医学服务
医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。
1.指导基层，取得实验。
2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。 3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。 4.开展家庭病床服务。
5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和
医院感染控制。 五、教学、科研
（一）教学
按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：
1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。
2.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。 3.教学经费使用合理。
4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要
（二）科研
1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。
2.在统计年度内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参加或国际学术交流≥1次；主持全国性学术讲座≥1次。
3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。
4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数≥30%。 六、医疗设备
1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。
2.抢救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。
3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。 七、信息管理
医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。
2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。 3.根据需要参与并指导基层开展
慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。 4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及
临床医学（含护理、医技等）的中外文化情报工作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
8. 能应用
电子计算机进行信息处理。
9.应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊。 八、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95% 2.手术前后诊断符合率≥90% 3.临床诊断符合率≥90%
4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95% 5.CT检查阳性率≥60%
（附有病例分析报告） 6.大型X光机检查阳性率≥50% 7.
核磁共振检查阳性率≥70%
8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80） 9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内 10.细菌质控 参考 11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）
12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平 13.危重病人急诊抢救成功率≥80% 14.危重病人病房抢救成功率≥84% 15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水平
17.单病种病死率低于同级医院
平均值 18.住院产妇死亡率≤0.02% 19.活产新生儿死亡率≤0.5%
20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平 21.麻醉死亡率≤0.02% 22.门诊处方合格率≥95% 23.门诊病历书写合格率≥90% 24.甲级病案率≥90%
（无丙级病案） 25.X光摄片甲片率≥40%
26.五处护理表格书写合格率≥95% 27.护理技术操作合格率≥98% 28.基础护理合格率≥90% 29.特级、一级护理合格率≥90% 30.常规器械消毒合格率100% 31.开展责任制护理≥20% 32.陪护率≤5%
33.治疗饮食就餐率100% 34.住院病人就餐率≥90% 35.院内感染率≤10%
36.无菌手术切口感染率≤0 .5% 37.医疗事故发生次数0
38.医疗事故、严重差错定性处理正确100% 39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0 40.年意外事故发生次数0
（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等） 41.病床使用率≥85%-≤93% 42.平均住院日≤20天 43.病床周转次数≥17次/年
44.副主任医师以上人员出普通门诊≥2次/周 45.完成指令生任务100%
（含抢救、援外、支边等） 46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 48.医务人员三基考核合格率100% 49.急救物品完好率100% 50.一个一针一管执行率100%
三级医院分等判定标准
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。省（市）医院评审委员会对医院质量水准按标准进行院外评价。根据评审结果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次。 一、三级特等医院
医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准的要求，另外还应达到以下要求：
1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医院的转诊。 2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。 3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。
4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。
5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力。 二、三级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三、三 级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 四、三级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。