1、基本病因
(1)遗传因素
强迫症与遗传的关系密切,具有明显的家族聚集现象。强迫症患者的父母、同胞、子女具有较高的患病率,是普通人群的4倍;同卵双胞胎的同时患病的几率高达65%~85%,而异卵双胞胎则为15%~45%。
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(2) 神经生物学基础
强迫症患者有特定的神经解剖学基础,其眶额皮质-纹状体-丘脑环路发生病变,表现出强迫性思维。此外,强迫症的发生还与5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和谷氨酸这三种
(3) 人格特质
研究发现,约2/3的强迫症患者病前就有强迫性人格,通常表现为:做事要求完美无缺,按部就班,墨守成规,有条不紊;对自己要求极为严格,难以通融,固执而灵活性差;常有不安全感,为人处事唯恐发生疏忽或差错,经常检查或反思自己的行为是否正确;拘泥细节,甚至生活琐事也要程序化。
2、诱发因素
(1)负性情绪与生活事件
负性情绪与生活事件常常是强迫症发病的导火索,如生活环境的变迁,人际关系不佳,责任加重,家庭不和、亲人逝世和突然的惊吓等。
(2)压力
压力使人容易恐惧、焦虑,强迫自己做某些固定事物,比如固定思维、行为模式来缓冲压力。
1、强迫观念
(1)强迫回忆
患者对刚做过的或早已过去的事、经历,那怕是无关紧要的也要进行反复回忆,虽然明知无意义,却无法克制。
(2)强迫怀疑
患者对自己做过的事情经反复的考虑和检查以后仍不能放心,如出门后怀疑是否真把门锁好了,洗手后担心手没有洗干净等等。
(3)强迫联想
这种患者听见或看见某一事物,就会出现与这种事物有关的联想。如学生曾在菜汤里吃到一只苍蝇,此后一见汤就想到苍蝇,恶心不已,六年没敢再喝汤。
(4)强迫性穷思竭虑
患者对自然现象或日常生活事件发生的原因进行反复无效的思考,患者本人虽感到荒谬,但却难以控制,如人的眉毛为什么不与头发长在一起?永远有多长?地球爆炸了人类怎么办?树上的叶子为什么会落下?人为什么要分男女?等等。
(5)强迫性对立思维
患者脑中总是出现一些对立的思维,如当看到“快乐”二字时,则出现对立词“悲伤”;谈到“战争”时,则立刻反映出“和平”等相反的概念。
2、强迫意向
患者常常被一些与正常心理状态相反的欲望和意向纠缠,产生一些可能导致可怕后果的冲动。如走到河边或井旁时就出现要跳下去的冲动,看到刀就出现要拿起刀来砍人或砍自己的意向,等等。值得注意的是,虽然许多强迫性神经症患者被强迫性观念弄得极其焦虑,甚至会发狂或干出令人担心的暴力行为,但真正做出这些行动的人极少,他们只是不能控制这些意向的出现。因此有这种想法的外科医生总想回避上手术台做手术,以免引起焦虑和恐惧不安。此种恐惧属于强迫症在情绪方面的表现,与恐惧内容的强追性思维有联系,称强迫性恐惧。
3、强迫行为
强迫行为又称强迫动作,指反复出现的、刻板的行为。它继发于强迫行为或某个欲望,它可能是想消灭灾难,防患于未然。但这种动作既不与现实联系,又明显是过分的,可患者非做不可。
(1)强迫性洗涤
怕不清洁或患某种传染病,反复洗手或洗澡。患者每天多次洗手,倒垃圾箱,清理烟灰盒、擦桌子上的灰尘。一个患者说:“我每次到洗澡间,总要完全干净地出来……所以,我要疯了似地每天擦澡8-10次才能完事“有一女孩每天洗澡都要在三次以上,寒冬腊月也不例外,被同学视作有洁癖。原来她是被坏人强暴以后,总想通过洗澡来减少不洁,明知不合逻辑,仍然无法自控。
(2)强追计数
患者不可克制地计数,与强迫性联想有关。为了达到指定的目标,患者到电线杆,台阶,户柱子等,便情不自禁地紧依次点数。他们数数字,数栅栏的桩子、数人数人行道上的砖缝。患者明知此种计数无任何现实意义,但以后见到类似物体仍要进行计数。如对所点数目怀疑,则往往回头重新计数,不如此就会引起紧张、焦虑。
(3)强迫性仪式动作
患者收到每次总是要按一定的程序重复一定的动作,才能安下心来做别的事。如患者预先选定一个特定的数目作为刺激去完成一定的仪式动作,如每走到第6步摸心脏两次,每走到第12步摇头一下,等等。又如一患者进门先进两步,再退一步,表示他父亲的病就能逢凶化吉,如未完成这样的动作必须重复。患者明知这是毫无意义,但不做此动作,则焦虑不安。
强迫症的治疗方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗,其中,心理治疗和药物治疗是最主要的治疗方式。
在药物治疗中,5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是目前的首选治疗药物,用于初始阶段的治疗。心理治疗中的认知行为治疗也是强迫症的一线治疗方案,对改善强迫症带来的影响有很好的疗效。
具体的治疗方法因人而异,医生会根据患者的症状及严重程度,制定个性化治疗方案,并需要定期观察随访。
一般治疗:
强迫症属于一种慢性病,而且容易反复发作,所以同高血压、糖尿病等疾病一样,需要长期坚持治疗。一般来说,强迫症的治疗应包括急性期治疗、巩固期治疗和缓解期治疗三个阶段。
急性期治疗:
急性期治疗一般为10~12周,首选SSRIs药物,从处方推荐的较高剂量开始服药。多数患者在治疗4~6周会有显著疗效。如经12周急性期治疗效果不佳者,可根据医嘱增加药物剂量,仍不见效者则需要调整药物方案,或选择心理治疗、物理治疗等其他治疗方法。
巩固期和维持期治疗:
经急性期治疗后,若疗效显著,可进入国内巩固期及维持其治疗,一般时间为1~2年。研究表明,持续坚持治疗可减少患者的复发几率。当完成维持期治疗后,经过医生的系统评估,患者可逐渐减少药量,但要定期就诊复查,监测减药后的反应和是否复发。如症状反复,则需加回原来的药物剂量,延长维持期的治疗。
药物治疗:
药物治疗是强迫症主要治疗方法之一,常用等药物包括SSRIs,如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀等,此外还有三环类抗抑郁药物(TCAs),如氯米帕明等。其中,SSRIs是目前等一线治疗药物,氯米帕明存在不良反应,临床上较为少用。
抗精神病药物虽然不是治疗强迫症的常规用药,但是与SSRIs联合使用时,可以增加SSRIs的疗效。常用药物包括非典型抗精神病药物,如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等。
心理治疗:
强迫症的病因复杂,单靠药物治疗往往难以取得令人满意的疗效,还需要适当形式的心理治疗加以辅助。目前强迫症的主要治疗方法有认知行为疗法、精神分析疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。其中认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法。
行为认知疗法:
这种方法主要通过改变患者对自己、他人及事物的正确看法和态度,从而改善患者的强迫症状,需要医生与患者充分配合,共同协作,才能达到良好等治疗效果。该疗法主要包括:思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法,其中最有效果的是暴露和反应预防疗法。
暴露疗法:
该方法使患者学会面对引起焦虑等物品或环境。
反应预防:
要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑等行为,如缩短洗手时间、减少洗手频率,直至放弃洗手。
森田疗法:
该疗法是由日本森田正马博士创立的,强调患者对症状“接纳客观、为所当为”,在治疗过程中,要求患者对症状采取顺其自然等态度,先面对现实,不强求改变,一方面学会接受症状,不予抵抗;另一方面带着症状逐渐适应工作和学习。目前,已有不少森田疗法治疗强迫症有效的报道,慢慢被国人熟知,开始应用于临床治疗中。
其他治疗:
当药物和心理治疗均无效的情况下,可以考虑进行物理治疗,包括:改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激和迷走神经刺激等。