职工医保大病报销政策

Question

如题所述

Answer 1

一般职工医保报销后的医疗费用超过规定的数额后可以再通过大病保险进行二次报销。
大病保险是建立在职工医保和城乡居民医保系统上而设立的一种社会医疗互助制度，以保障职工的大病医疗需求，大病保险报销的是参保人员在一个年度内累计超过职工医保统筹基金最高支付限额的医疗费用，不含起付标准以下和个人负担的部分，大病保险无需再实行个人申请、审核、审批，可直接实行基本诊疗费同步结算服务，解决了参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费问题，极大的减轻了参保职工的经济负担。
大病医保报销的具体政策：
1、起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。
2、起付线以上，大病医保报销比例为：
（1）2万元—5万元：大病医保按照50%报销;
（2）5万元—10万元：大病医保按照60%报销;
（3）10万以上的：大病医保按照70%报销。
3、年度报销封顶线：30万。
大病医保报销范围：
1.恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。
2.重症尿毒症门诊血透腹透治疗。
3.肾移植后的抗排异治疗。
4.精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
但以下几种情况却不在大病医保的报销范围内：
1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);
3.因本人违法造成伤害的;
4.因责任事故引起食物中毒的;
5.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);
6.因医疗事故造成伤害的;
7.按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。
大病医保报销所需材料：参保人身份证;参保人医保证或医保卡;医疗费用结算清单原件及复印件。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
　　社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第二十七条
依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条　
个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九条　
严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。
（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。
第三十条　
起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十一条　
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。
第三十二条　
霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条　
国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。
为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险