老年冠心病的病理生理涉及严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄。大约90%的患者存在至少一处主要冠状动脉的75%以上狭窄，老年患者病变程度更复杂，多支血管受损，常见复杂、弥漫、钙化病变。狭窄的斑块可能位于前降支、左旋支近端和右冠状动脉特定区域，尤其以这些位置最为常见。
斑块的出血、破裂和溃疡是关键问题。即使狭窄程度较轻，斑块偏心、纤维帽薄的斑块，容易发生内膜下出血、斑块破裂或形成溃疡。这些变化可能导致不稳定性心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。斑块内出血主要由小血管破裂引起，血液积聚使斑块表面隆起，进一步狭窄。此外，斑块破裂或钙化、高脂血症等因素也可能导致自发裂伤，形成溃疡并易引发血栓。
在粗糙的粥样斑块和溃疡上，血栓形成变得极易，可能导致管腔狭窄、心绞痛和梗死，甚至猝死。研究表明，血小板活化和聚集在不稳定心绞痛发作时增加，进一步加剧血栓形成。血栓形成不仅阻碍血流，还可能诱发更多血栓、血管痉挛，促进斑块发展，因此抗凝治疗在冠心病治疗中至关重要。
斑块破裂后，冠状动脉常伴随短暂的血管痉挛，这通常由血管壁收缩物质过多和舒张因子减少引起，严重时可导致心肌缺血，甚至心肌梗死。
冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病。1979年世界卫生组织对冠心病的定义是：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。