求助！！关于尿毒症

Question

我妈妈得尿毒症好几年了，医生建议我妈妈血液透析，说现在换肾费用昂贵而且成功率不是很高肾源也不好找。但是几年透析下来我妈妈的血管已经全部闭塞，也没办法插管劲部因为插管已经腐烂，不能在制管了。
现在医生又建议我妈腹膜透析，但是我不知道腹膜透析的利弊，请朋友们帮忙解释给我听。我已经不想再相信医生的话了。
我爸走的早，我也知道我妈得这个病活不了多久，但是只要能多活一天我也会很高兴。希望大家告诉我还有什么更好的办法延长我妈的寿命！
谢谢

Answer 1

尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，危及生命。过去认为尿毒症是不治之症，自本世纪0年代之后开展了透析方法及肾移植手术，使尿毒症病人的寿命的以明显延长。
在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，兹分述如下。
（一）神经系统症状
神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。
（二）消化系统症状
尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。
（三）心血管系统症状
慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。
（四）呼吸系统症状
酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。
（五）皮肤症状
皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因为切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前认为是尿色素增多之故，但用吸收分光光度计检查，证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位，轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。
（六）物质代谢障碍
1．糖耐量降低 尿毒症患者对糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似，但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降低的机制可能为：①胰岛素分泌减少；②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高，故拮抗胰岛素的作用加强；③胰岛素与靶细胞受体结合障碍，使胰岛素的作用有所减弱；④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2．负氮平衡 负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有：①病人摄入蛋白质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少；②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强；③合并感染时可导致蛋白分解增强；④因出血而致蛋白丢失；⑤随尿丢失一定量的蛋白质等。
尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔。肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨，氨被血液运送到肝脏后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者对机体是有利的。因此有人认为，尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可维持氮平衡，但必须给予营养价值较高的蛋白质，即含必需氨基酸丰富的营养物质。近年来有人认为。
为了维持尿毒症病人的氮平衡，蛋白质摄入量应与正常人没有明显差异；而且认为，单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量，可使自身蛋白质消耗过多，因而对病人有害而无益。 3．高脂血症 尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同时还可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血症。此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。
尿毒症病因和发病机制

尿毒症时含氮代谢产物和其他毒性物质不能排出乃在体内蓄积，除造成水、电解质和酸碱平衡紊乱外，并可引起多个器官和系统的病变。
1．消化系统 体内堆积的尿素排入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃肠粘膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血。病变范围广，从口腔、食管直至直肠都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和结肠炎较为常见。病人常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。
2．心、肺病变 水钠潴留、肾缺血、肾素分泌增加引起的高血压长期作用于心可引起心力衰竭。血液内尿素过高渗入心包和胸膜可引起纤维素性心包炎和纤维素性胸膜炎，听诊时可听到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水肿。血尿素从呼吸道排出可引起呼吸道炎症，有时沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内有大量纤维蛋白及单核细胞渗出，很少中性粒细胞，称为尿毒症性肺炎。
3．造血系统 主要改变为贫血和出血。贫血原因：①严重肾组织损害时促红细胞生成素产生不足。②体内蓄积的代谢产物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可缩短红细胞生存期，加速红细胞破坏并可引起溶血。③转铁蛋白从尿中丧失过多，造成体内铁的运输障碍。
尿毒症病人常有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物质抑制骨髓，血小板生成减少。②有些病人血小板数量并不减少,却有出血倾向。这可能是由于血液内胍类毒性物质造成血小板功能障碍,使血小板凝聚力减弱和释放血小板第3因子的作用降低所致。
4．骨骼系统 尿素症时常有低血钙。这可能由于：①肾排泄磷酸盐功能下降，故血中磷酸盐浓度升高，钙浓度下降。②体内蓄积的磷酸盐在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。③1,25-二羟胆钙化醇是维生素D在肠道内促进钙吸收的活动形式，在肾内合成。慢性肾疾病时，1,25-二羟胆钙化醇合成发生障碍，致小肠的钙吸收不良，引起低血钙。
长期尿毒症时血钙减少可引起甲状旁腺功能亢进，因而引起骨组织普遍脱钙，称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy），其形态与骨软化（osteomalacia）和囊状纤维性骨炎（osteitis fibrosa cystica）相似。临床上使用1,25-二羟胆钙化醇及其类似药物治疗这些与肾疾病有关的钙代谢障碍效果很好。
5．皮肤 尿毒症病人皮肤常呈灰黄色并有瘙痒，皮肤的颜色与贫血和尿色素（urochrome）在皮肤内积聚有关。体内蓄积的尿素可通过汗腺排出，在皮肤表面形成结晶状粉末称为尿素霜，常见于面部、鼻、颊等处。瘙痒的原因不清楚，可能与尿素对神经末梢的刺激有关。
6．神经系统 脑组织中大量尿素沉积，渗透压增高，可引起脑水肿，有时有点状出血和小软化灶。毒性物质并可损伤神细胞引起神经细胞变性，血管通透性增高加重脑水肿。尿毒症晚期病人可出现昏睡、抽搐、木僵、昏迷等症状。
有些病人可有周围神经的症状和感觉异常、四肢麻木、烧灼感等。其发生原因还不清楚，可能与甲基胍的含量增高有关。
引起尿毒症的毒性物质尚未完全明了。虽然血尿素含量多少可反映尿毒症的严重程度，但除尿素外，其他代谢产物和毒性物质如胍也有重要作用。尿毒症的发生不是某一种毒素单独作用引起，而是多种因素综合作用的结果。

尿毒症治疗原则

（一）积极防治原发疾病以防止肾实质的继续破坏。
（二）慢性肾功能衰竭患者的肾功能主要依靠残存的完整肾单位来维持。任何加重肾脏负荷的因素，均可加重肾功能衰竭；因此应积极消除诱发肾功能恶化的有害因素，例如控制感染，减轻高血压等。此外，还应矫正水、电解质紊乱，纠正酸中毒等以维持内环境的稳定。
（三）肾功能衰竭患者出现尿毒症时，应采取抢救措施以维持内环境的稳定。常用的措施有腹膜透析、血液透析（人工肾）等。必要和可能时也可进行同种肾移值以取代患病的肾脏。
（四）中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、尿毒症、肾衰、多囊肾、肾积水等肾脏病没有特别好的方法， 西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用很大但不甚理想，病情反复，只能指标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的，另外换肾有排异反应等因素影响。
患者可采用专家组的纯中药金芪肾康方剂治疗，采用中医药治疗，疗效很好且治疗效果稳定、理想且无任何副作用，治愈后不易复发 ；专家组研究的金芪肾康方剂突破了西医采用激素治疗的传统疗法，开创了标本兼治的新路子。

中医药、西医各有所长，但西医治疗多种肾炎、肾衰、尿毒症等肾病没有特别好的方法，西医激素类等药物治疗，治疗效果有限、副作用较大，但不甚理想而费用不低，病情反复，只能治标不能治本，患者痛苦，长期会产生诸多并发症；透析的方法治疗尿毒症、肾衰等病症，长期导致肾脏等脏器会逐渐萎缩、衰竭；最终要移植肾脏，而存活期也是有限的。

说到肾病，许多人也许不以为然，殊不知一旦演变成肾功能衰竭--尿毒症，它对人类的危害程度就不亚于某些癌症。肾损害可以发生于任何年龄价段，常见的有急性肾炎、慢性肾炎、尿路感染等。
面对肾病的恶魔，时到今日，国内外对于肾病的认识和医疗尚缺乏理想的方法，如透析只能维持生命，而且产生依赖性和透析综合症，肾移植成功率低，而排斥现象一时还难以解决，激素疗法副作用明显，且易复发加之透析和肾移植的费用昂贵往往使众多的患者难以承受……
供患者参考：激素类药物的副作用：1、身体发胖；2、可以引起骨质疏松，引发股骨头坏死；3、身体的抵抗力下降，血糖升高、皮质类固醇征、消化道溃疡、电解质紊乱等等。
激素和免疫抑制剂都对性功能有一定的影响。长时间、大剂量使用强的松等皮质激素会加重性功能的障碍程度。几乎所有免疫制剂都能使睾丸萎缩、卵巢损害，导致生精功能降低或消失、性欲消失、阳痿。

Answer 2

糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管合并症之一，糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情往往不可逆转，进行性发展直至终末期肾功能衰竭。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5%～10%。所以糖尿病肾病的治疗关键在于早发现，早治疗，发展进入终末期则需肾脏替代治疗。替代治疗包括：腹膜透析（PD）、血液透析（HD）及肾移植或胰-肾联合移植。每种治疗方式有各自适应症、优缺点。（附表）对糖尿病肾病应首选哪种肾脏替代治疗，如何评价PD在糖尿病肾病治疗中的利弊，目前还存在争议。但对于严重出血、心血管功能不稳定及不能耐受HD患者，应首选PD。

表：几种DN替代治

一、糖尿病肾病腹膜透析适应症

糖尿病肾病时由于存在蛋白合成障碍，肌肉总量下降，其血肌酐水平通常不能反映疾病的严重程度，与非糖尿病终末期肾衰患者相比，其水钠潴留，贫血及全身中毒症状更为显著。当进展至终末期肾衰时，往往出现其他系统严重的并发症，特别是心血管系统并发症，故不少数学者认为糖尿病肾病肾功能衰竭患者应更早开始接受替代治疗，其透析指征为：

①一般情况尚可，无严重并发症，当Scr≥528umol/L或Ccr降至5～15ml/min时，应进行透析治疗；

②出现严重酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症等并发症，Scr≥440umol/L或Ccr降至15～20ml/min时即可开始透析；

③高龄及消瘦患者应以Ccr为准，无严重并发症者当Ccr降至15ml/min即可行透析治疗；

④肾病综合征或老年营养不良患者，当Ccr降至15～20ml/min开始透析治疗可改善预后。

二、糖尿病肾病腹膜透析方式选择

透析方式的选择应根据腹膜平衡试验（PET）的结果而定。血糖控制在16.5mmol/L以下时，PET可反映腹膜转运功能。

①高转运患者选择间歇腹透（IPD）或夜间间歇腹透（NIPD）；

②高平均、低平均应选择持续性不卧床腹膜透析（CAPD）；

③低转运者不适合做腹膜透析，应选择其他治疗方式；

④持续循环腹膜透析（CCPD）因不利于血糖的控制，一般很少采用。

三、糖尿病肾病腹膜透析胰岛素给药方法

目前市场上供应的腹透液品种单一，绝大多数为葡萄糖透析液。临床实践证明只要合理使用胰岛素，选择含糖量低的透析液，可以有效控制糖及脂代谢紊乱。糖尿病肾病行腹透时通常选用常规胰岛素（RI），给药途径有腹腔、皮下或两者联合。

腹膜对胰岛素转运存在个体差异，对于溶质转运快的高转运患者，采用腹腔内胰岛素给药方法可以理想控制血糖。具体方法：①将每日胰岛素总量平均分为4份，再额外给予对抗透析液中葡萄糖的胰岛素，1.5%葡萄糖透析液每升加1～2u，2.5%葡萄糖透析液每升加2～4u，4.25%葡萄糖透析液每升加4～6u；②腹腔内胰岛素给药，胰岛素用量是皮下胰岛素用量的1.5～3倍，可采用直接将透析前皮下胰岛素用量的2倍平均分为4份加入透析液中（无论选用何种浓度的葡萄糖）；③将早、中、晚三餐前皮下注射的胰岛素量分别加入到前三袋透析液中，餐前20分钟进行透析液交换，另外还要根据透析液中葡萄糖浓度增加胰岛素用量（如1.5%葡萄糖透析液每升加1～2u，2.5%葡萄糖透析液每升加2～4u，4.25%葡萄糖透析液每升加4～6u），睡前胰岛素的用量应减少20%～50%，以便防止夜间低血糖的发生。

低转运患者主张采用皮下胰岛素途径，或皮下与腹腔内胰岛素联合给药。具体方法：三餐前用皮下胰岛素，腹透时根据选用的葡萄糖浓度加入不同剂量的胰岛素（葡萄糖与胰岛素比例一般为4～6：1）。一般认为控制空腹血糖＜7.7mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L较为理想。

对于CAPD患者，由于透析液留腹时间每次相对较长，胰岛素可持续经腹膜吸收，产生持续降血糖作用，故胰岛素腹腔内给药更适合这部分患者；而间断非持续性腹膜透析（IPD），由于透析液在腹腔中留置时间缩短，葡萄糖经腹膜呈高度吸收状态，胰岛素经腹膜吸收速度不及葡萄糖快，故糖尿病腹透患者采用间断腹膜透析时，腹腔内胰岛素给药方式易发生高糖血症。

研究表明，皮下应用胰岛素与腹腔内给药对控制血糖的疗效是基本相同的。长期腹腔给药可引起腹膜纤维化，腹膜超滤功能下降，但在停止腹透1个月后其转运功能即可恢复。值得注意的是，近年还发现长期腹腔内胰岛素给药可导致肝脏被膜下广泛脂肪变性坏死，这是因为肝脏被膜下长期积蓄高浓度的胰岛素可促使游离脂肪酸合成甘油三脂。

四、糖尿病肾病腹膜透析存在的问题

选择胰-肾联合移植是目前终末期糖尿病肾病患者比较理想的治疗措施，但限于各种条件只有极少数患者能得到这种治疗，而多数患者只能通过透析治疗延长生命。由于PD流动力学稳定，对残余肾功能的保护优于HD，无需做动-静脉瘘，腹腔内注射胰岛素使血糖的控制更加简便、符合生理，临床上曾普遍认为糖尿病患者应该更适应选择PD方式。经过近十年临床实践发现：老年糖尿病患者PD的远期生存率低于HD。（附图）美国肾脏病协会大样本调查也提示，年龄大于58岁的老年糖尿病患者PD远期病死率高于HD，且生活质量较差。有资料表明糖尿病患者腹透的生存率第1年为83%，5年仅为39%，远低于非糖尿病腹透患者，也低于糖尿病血透患者。据美国肾脏资料系统（USRDS）统计，老年糖尿病PD患者心血管系统死亡率明显高于HD患者，而与感染相关的死亡相对危险因素也比HD高35%。近年来还有文献资料显示，腹透的住院率高于血透患者，特别是糖尿病患者。住院主要原因有心血管病变、腹膜炎或其他感染、营养不良及血糖控制不佳等，这说明PD治疗有较高的并发症。目前腹透采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪的代谢紊乱，特别是糖尿病患者血脂水平（甘油三脂与低密度脂蛋白）显著增高，从而增加了心脑血管的并发症；腹膜透析丢失大量白蛋白及氨基酸，导致严重营养不良从而增加病死率；对于残余肾功能极低或腹膜功能呈高转运的患者，特别是腹透2年后，残余肾功能进一步减少，体重增加，不易清除足够的水分达到透析充分的患者，病死率明显增加；相对血透患者而言腹透患者的随访工作有待进一步加强。与血透相比，虽然腹透存在一些不完善的地方，但由于患者年龄、遗传因素及伴随疾病等个体差异，透析方式本身或患者合并其他并发症的影响，开始透析时间及透析剂量不同，不可能排除患者的基础病变等因素，是否以腹透作为糖尿病终末期的首选治疗方式还无定论，尚需大量的严格的临床对照研究。
图：老年糖尿病患

五、糖尿病患者腹透治疗的未来展望

终末期糖尿病肾病透析患者与其他疾病肾功能衰竭透析患者相比预后极度不良，这是因为糖尿病患者透析前往往已伴有其他重度合并症，故透析期间应尽量防止合并症恶化。糖尿病PD患者与非糖尿病PD患者的治疗没有根本差别，只是前者更注重血糖的控制，以预防与减少合并症的发生。因此，改变腹透液的成分，使之更加适应糖尿病患者的生理状态是未来发展的方向。除葡萄糖外目前已用于临床或试用于临床的其他透析液渗透剂有氨基酸、多聚糖、葡聚糖及肽类等。

以氨基酸作为渗透剂的透析液其特点是：不含葡萄糖成分，渗透压与标准的2.5%葡萄糖腹透液相类似（365Osmmol/L～396Osmmol/L），不仅可产生较好的超滤作用，还可直接补充人体所缺乏的营养物质，特别适合用于糖尿病PD患者，尤其是合并营养不良的透析患者。临床实践证实，CAPD患者使用氨基酸透析液后，多数患者血清白蛋白、转铁蛋白显著升高，营养状况明显改善。但部分患者使用这类透析液后会产生或加重酸中毒，故有酮症酸中毒倾向的患者应慎用。

多聚糖是由淀粉水解后产生的一种分子量较大的低聚糖分子，其呈等渗状态，超滤作用是通过胶体渗透压来获得的。以多聚糖作为渗透剂的透析液其特点是：渗透压维持时间可达12小时之长，超滤量较葡萄糖大，肌酐清除率较普通透析液明显增加。但多聚糖在体内代谢后生成大量的麦芽糖，持续高麦芽糖血症是否会对机体产生不利影响，目前还不清楚，有待进一步观察研究。

葡聚糖、肽类与多聚糖一样均为大分子渗透剂，葡聚糖渗透性强，但超滤作用差，且易引起腹腔出血；肽类超滤作用好，且可增加氨基酸水平，但易产生过敏。

营养不良是增加糖尿病PD患者死亡率的一个非常重要的危险因素，应引起我们医务工作者足够的重视。PD可丢失大量蛋白、氨基酸、维生素及其他溶质，故应对患者定期进行营养状况的评估，必要时进行饮食治疗。

应该比较具体的,希望对你有帮助,祝你妈妈早日康复

Answer 3

　　血液透析为临床常用的治疗方法，具有以下优点：清除水分、小分子物质的效果明显，可快速缓解尿毒症的紧急并发症，如高钾、酸中毒、心衰等，可长期操作，作为肾移植前的准备是必不可少的治疗。但由于其对中分子物质的清除效果不佳，长期血液透析常造成中分子物质在体内蓄积，导致进一步症状的出现，如体腔积液加重、贫血不能纠正、继发性淀粉样变等；也不适于严重高血压、心脑血管病变、糖尿病晚期血管状况差、严重出血倾向等情况。此时就要考虑选择腹膜透析。
　　腹膜透析是通过腹腔进行治疗，其过程比较平缓，不增加心脏负担，而且由于腹膜的通透性优于透析器，对中分子物质的清除效果优于血液透析，可以避免出现继发性淀粉样变，有利于贫血的纠正，故适于严重高血压、心脑血管病变、糖尿病晚期血管状况差等情况。但由于其水分及小分子物质的清除效果较血液透析差，故不适于急症的处理。而且，由于长期透析可导致腹膜老化，使透析效果下降。另外，由于腹透液中每天可以丢失8-10g蛋白，如果不能保证营养，长期腹膜透析可以造成营养不良。
　　从上面的比较中，我们就对透析方式的选择有了初步的印象：凡是年龄偏小（≤60岁）、无明显心脑血管并发症、无明显出血倾向、拟行肾移植的患者，应考虑行血液透析治疗；而年龄较大、心功能较差、合并糖尿病、严重高血压的病人则适合选择腹膜透析。当然，具体到每个病人的治疗方案，还要由医生根据实际病情来确定。

　　我建议你换家医院咨询一下，现在的医院太坑人了！
　　祝你妈妈早日康复！～本回答被提问者采纳

Answer 4

没什么说的，祝你妈妈早日康复！
多上大医院，要不就住院。资金不够、就在家也行。不过还得多向医师咨询。。
同情的说.
再次祝你妈妈早日康复！
可恶的尿毒症```真恨它。