张凯松讲解胆囊息肉
主持人:大家好,欢迎来到雅虎健康访谈!今天的嘉宾是来自中医大三院外科副主任医师张凯松医生!今天张主任带我们来了解一下胆囊息肉,首先欢迎您主任!欢迎您!
张凯松:大家好,很高兴到这来,我也希望就胆囊息肉的问题,想跟广大的网友进行一个互动的交流!因为现在在社会上,人的意识,尤其是健康意识越来越强了,那就是说对自己的病开始关心了。有很多病接踵而来,现在体检越来越多,对自己身体比较重视。
主持人:每年公司、单位都会安排体检。
张凯松:对。体检多了,可能有心电图、B超、查血等等,其中B超也是不可少的项目。
主持人:对,现在常用,以前挺少的。
张凯松:对,B超对体检很重要。为什么?第一它对有些病很敏感,有很强的实际临床意义。另外它的价钱也不是很贵,一般人能够接受。第三就是它在检查过程中基本上没什么痛苦。正因为如此所以B超现在用的很广泛,而且大家也可以接受。随着体检、B超的普及,问题就来了,B超会发现这样那样的问题,问题可能一下都明白,我肝上长了什么东西,脾大了,但是有时候也出现一些问题,以前我没听说过这个病,结果突然出来这么一个病啊?这是什么病啊?现在大家有些不了解的病就会造成一些无故的恐慌。恐慌还是挺害怕的。在我接触的一些病人,尤其是一些周边的熟人,经常跟我打听这些问题,打听问题其中比较多的一个病就是胆囊息肉。
主持人:胆囊息肉可以通过B超查出来?
张凯松:对,而在若干年前B超没有普及的时候胆囊息肉很难发现。在医学方面的这些报道里头,有很多统计数字实际上是从最后的尸检得出的结果。最后尸体解主持人:除了B超没有办法查出来吗?
张凯松:可以的。过去有胆囊造影,现在核磁共振,还有CT。
主持人:但是那些都是比较复杂、专业一点的检查了?
张凯松:对,造价也比较高。不适合现在过筛检查。就是说大量地给咱们人做体检,不太适合,因为什么呢?因为造价太高,资源成本消耗过大。当然了,有了很好的方法,像B超,咱们发现了问题,为了进一步检查清楚就可以考虑例如核磁共振、造影、同位素等等这些方法。说了半天,胆囊息肉就引出这个话题了。
主持人:对。
张凯松:胆囊息肉到底是什么病。其实通过我大量接触这方面的患者,或者向我咨询的同志,他们有一个担心,胆囊息肉我不怕,只要它不恶变。
主持人:对。毕竟长了东西。
张凯松:对,良性的长几个都不怕。甚至很多患者有这种想法,息肉不怕,只要不恶变。那么引的话题,对于大夫来讲就是一个直接问题,我发现胆囊息肉了,恶变吗?恶变就做手术,不恶变就不管它。这是绝大部分得胆囊息肉的病人的一种想法。这个要让大夫来讲不可能一句话两句话给你讲清楚,你做不做手术,恶不恶变,谁能保证不恶变?但是从这个病来讲,它是存在恶变的可能,但是机率不是那么高,也没有必要造成那么大的恐慌。恶变率是多少?可能大家开句玩笑,我买彩票都知道中奖率是多少,有人说我用两块钱买彩票,中500万的机率是800万分之一。但是得了胆囊息肉出现恶变的比这个机率大的多,多少呢?各家的统计数字虽然不一样,但是总体来讲在1%左右。
主持人:一百个里会有一个?
张凯松:对。一百个里有一个。应该算不低了。
主持人:对。
张凯松:而且有些报道比这个数要高地有的甚至报道到3%。当然了也有说报道了0.5%,0.3%都有可能,因为统计的方法不太一样,有人种差别、地域差别、统计方法的差别,可能都有。有的人可能在大医院统计,大医院统计有病的才到医院去,所以可能偏高,所以这些问题,大家应该有一个相对明确的概念,胆囊息肉是病。这是第一,胆囊息肉是病,不是说有了胆囊息肉无所谓。
主持人:要引起重视?
张凯松:对,但是胆囊息肉又不是说它已经是恶性肿瘤了,因为胆囊息肉还是绝大部分是良性的。只能说小部分可能恶变。对于咱们初步的讲了一下胆囊息肉之后,可能有一些人会有这个想法,其实没什么,一百个里面才有一个,怎么赶上我。
主持人:这不能掉以轻心。
张凯松:对,就是下一步我想跟大家说一下,目前碰上胆囊息肉,从一个正确、科学的角度我应该如何对待它。既不能盲目地掉以轻心,又不能背上一个沉重地负担,影响生活质量,影响工作。其实胆囊息肉只要正确地认识它的话,应该说从胆囊息肉这个本身病开始说起,简单地给大家讲一讲,有关胆囊息肉到底是个什么病。其实胆囊息肉,大家知道,正常情况下每个人都有个胆囊,有人开玩笑,谁胆大谁胆小,实际上不一样,胆囊是我们消化系统地一部分,主要作用是什么呢?主要有四条作用,第一可以储存胆汁,第二它可以浓缩胆汁,第三,也是最主要的,是可以调节胆道的压力,好象旁边有湖一样,水少存一点,水多放出去,这是一个很好的功能,胆囊可以长好多病,可以有很多病,有良性的和恶性的,另外也可以分成炎症性、肿瘤、结石。
主持人:这已经分开了?
张凯松:从角度分。例如说炎性的结实有可能是良性的,恶性的有可能是恶性中流。目前胆囊疾病最多见的,就是胆囊炎、胆囊结石。胆囊炎和胆囊结石是个什么关系呢?胆囊结石是胆囊炎的一个诱发因素之一。大家可能说的没完成明白,我再给大家解释一下,胆囊可以发炎,但是胆囊发炎不一定都是胆囊结石引起的,但是绝大部分是由于胆囊结石引起的。
主持人:先有胆囊结石引发胆囊炎?
张凯松:对,反过来也不一定。但是胆囊结石引起胆囊炎的比例占80%。但是有了胆囊结石未必都有胆囊炎。可能有了胆囊结石它非常安静地就在胆囊里面呆着,不引起胆囊的炎症,也有可能它突然造成梗阻引起急性地炎症,也有可能长期在胆囊里面,不疼,也没有症状,逐渐把胆囊壁变厚了,就是慢性刺激引起的慢性胆囊炎症,所以咱们说胆囊结石和胆囊炎的关系就刚才像我说的,胆囊结石存在了可以引起胆囊炎也可以不引起胆囊炎,而胆囊炎的人80%是由于结石引起的,另外20%还有其他因素,这就不多说了。
那么讲到胆囊结石,我们今天讲息肉,怎么讲结石啊!
主持人:对啊。
张凯松:为什么呢?主要原因在于现在临床胆囊息肉里绝大部分是由于结石附着在胆囊壁上而B超误认为是胆囊息肉。现在B超所查出来的胆囊息肉有60%左右是实际上是真正意义上的腹壁结石。当然了这有一个专门名词,不是腹壁结石,它叫胆固醇性息肉。因为咱们说了,胆囊结石的主要成分是胆固醇。
主持人:这也是吸收的一种吗?
张凯松:待会儿我要说到,到底胆囊息肉这个词对不对。
主持人:嗯。
张凯松:其实胆囊息肉这个词最开始应该说报道这个病是1931年首先报道的。
主持人:这么早!
张凯松:接着1957年就给它命名为胆囊息肉病。那么到了1985年,这个病就有所变化了,就把这个病叫做什么呢?叫做胆囊隆起样病变。说的那么绕嘴还似乎挺专业。实际上胆囊壁,很平滑的,在这个平滑的部分突然隆起一个东西,通过这两个你就可以发现一个问题,从胆囊息肉变成胆囊隆起样病变,说明它的根本在于胆囊息肉给他涵盖了性质就是人体的组织,是一个息肉。而隆起样病变说的就很准确了,是我只是看到了胆囊壁隆起来了,但是不一定准是息肉。理解这个意思吧。
主持人:嗯。
张凯松:也就是说,它不一定是有细胞的组织。它有可能是一个其他的东西,例如胆固醇结晶,胆固醇结晶贴在胆囊壁的内测,我们B超看也是隆起一块,所以最后统称胆囊息肉了,实际上不准确,应该是胆囊隆起样病变。当然在这之后还分了各种各样的分类,现在总体来讲不是搞专业的就不再计较怎么分类了,总体来讲应该是胆囊隆起样病变,这是最标准的说法。那么隆起的东西不一定是息肉。刚才我讲了,讲了半天结石,也就是说让大家知道,胆囊隆起样病变里50%-60%实际上是胆囊壁附着的胆固醇结晶。说到这了,我想大家不用多讲都知道,良性的。因为这个东西是贴在壁上的结石,不是组织长出来的一块,所以良性的。这是一个比较明确的。那就是说胆囊息肉,咱们俗称的胆囊息肉里有多一半是良性的,已经被排除掉了。好了,另一部分是炎性病变,“炎症”的“炎”,就是胆囊壁的某一个部分产生了炎性增生。比如说发炎了长了一个结子还长出一块,就是说胆囊壁某个地方炎性增生引起的突出也可能被B超看成胆囊息肉。这个比例占到30%左右。这样一想,这两种是良性的,已经占到将近90%。一个是50%-60%,一个是30%。这个就已经被排除了90%左右是良性的。另外还有两种,大体是四种,两种良性的已经说了,另外还有两种,这两种加起来也就将近10%,这两种一个是腺瘤,一个是腺肌症,它是一个局部组织增生,腺瘤就是一个腺瘤样的病变,这两种都有可能出现恶变,但是这两种里面最多见是出现恶变是腺瘤。那么腺瘤占的比例很小。腺瘤恶变也不是说腺瘤的恶变,而是它长的比较大的时候才会出现恶变。这样推算下来,整个的胆囊隆起样病变分成四个型,而其中两型占到90%是良性的。大家也可能又问了,你给我分析这么多,你是搞专业的,你分析了这么多,我病人只是关心我这个病怎么治。
主持人:对。
张凯松:该不该治。我想这么跟大家说,就是说大家给大夫提了一个问题,我的手术适应症是什么。对不对,你说该做手术还是不该,如果我这个要做凭什么说我这个该做。大夫就说我的心理底线是什么,我不能除你是恶性的时候,或者不能判定你是不是恶性的时候,我可能建议你手术,我明确你肯定是良性的话就可以不做,那么大夫如何判定?这是一个很重要的问题,而且很现实。人家问你就是这个,你讲那么多,那是有空可以聊,没空的时候我不多问,就问该不该做。
主持人:对。
张凯松:现在是这样,国内呢每个医疗机构,大夫各有不同的看法,但是有一些是基本相同的,就是目前现在手术适应症有四条,大家基本认可,凡是出现这四种情况医生们就要建议大家是不是要做手术了。这四条有什么呢?按照一般的说,伴随有症状的,第一条。我给大家解释一下,就是怎么是伴随有症状呢?就是说如果我发现了有胆囊隆起样病变,我们说胆囊息肉,并且伴随有胆囊炎的症状,有什么呢?一般是右上腹疼,尤其在右侧的肋缘下有疼痛,这个疼痛经常是发作性的,而且是顿痛,不是刀割样的,这个有可能伴随恶心、疼痛,等一些胃肠道的疼痛。另外胆囊疼有一个特点,它会像肩背部放射,这是一个特殊性,就是说右上腹疼的同时肩膀、后背甚至腰疼,这是它特有的症状。另外胆囊的疼痛以及胆囊炎的表现往往和你进食有一定的关系,如果进食不规律或者吃一些油腻的东西,再有像饮酒、咖啡等等这样就会造成胆囊突然地收缩,胆囊收缩地比较剧烈地时候,尤其是有息肉或者结石的,有时会出现急性胆囊炎。第一就是有症状,包括疼痛这些症状。也是目前发现胆囊息肉决定做手术的很重要的部分。
主持人:因为都已经表现出来了。
张凯松:嗯。第二如果单发胆囊息肉直径超过一个厘米的。我给大家解释一下,什么是单发呢?就是在B超中就发现一个,而且直径,因为B超可以很明确地测量它的大小,一个厘米,就是10个毫米,如果大于10个毫米就应该有恶变的倾向了。另外大夫会报一个基底宽,基底宽直径大于一公分考虑手术,因为即使没有恶变也是一个恶变的征兆了。这是第二条。
第三条就是大夫目前不能除外恶性的可能。这怎么讲呢?如果这个肿物,比如说胆囊息肉最近长的很快,最然没有到一公分,但是它最近长的很快,而且基底比较宽,甚至往胆囊壁长,我们目前不能确定它是良性的,虽然没有到一公分,就是说长的快的也要做手术。
这就三条了,有症状,大于一公分,变化快的。还有第四条,大家一听可能乐了?为什么呢?就是有严重心理负担的。
主持人:嗯?
张凯松:严重心理负担,有的人可能心理承受能力差,发现自己有胆囊息肉就吃不好饭、睡不好觉,工作、学习都没有办法做了,这种是可以考虑做手术了。
主持人:这种是除心病的?
张凯松:可以这么说。因为临床上除了胆囊息肉以外还有一个是存在严重心理负担的,因为这样的话生活质量是非常差的,这样也可以做,但是医生要把握,他坚决要做,要不然吃不好饭什么的,这个也要做一些工作。这四条应该是目前大家被广泛认可的。
主持人:其实主要是前三条,在病上的。
张凯松:对。从学术、专业角度来讲,前三条。当然了仁者见仁、智者见智。也有医生对这些有一些不同看法。但是总体认可。什么不同看法呢?1.0,就是一个厘米这个概念,全世界几乎都认可,但是有的医生提出来,这是外国人的标准,说西方人跟东方人还有一定的种族差异。从生理上会有一些种族差异,有人开玩笑说了,美国杏仁都比中国大那么多。(笑)开句玩笑说,有的人提出来,等到一厘米对于中国人来讲可能已经很大了,有的大夫提出来应该大于0.8就考虑做手术。就是8个毫米。国外是一个厘米,咱们是不是0.8厘米。当然这个把握有时候跟病人沟通,另外就是大夫能不能具体情况具体把握,不是说教条的,不到一厘米就不行,总体是这么一个界限,这么一个段,这一段的界限,而不是说画的很细的一条线。所以说胆囊息肉呢,给大家简单地介绍了一下,从专业来讲,用通俗的方法给大家简单介绍一下。用我经常跟病人说的一句话。“战略上描述敌人,战术上要重视敌人”也就是说不要背沉重地思想包袱,但是也不能掉以轻心,终归它有恶变的可能,只要把握好了这么一个心态,并且能够正确认识和对待这个病的话,应该说这个病本身并不可怕,具体到每个病人来讲,那好了,大夫讲了一大通,恶性的不多,我也应该重视,但是我该怎么办呢?我们一般这样建议,不够这四条标准的跟病人说你可以暂时不用做手术,但是不代表不管它了,因为它有可能长大,一厘米的直径不是说昨天没有,明天就没有了,它逐渐长大的,我们建议每年做一次B超,就是动态检测,够了标准还是需要做手术的,否则有什么变化不能及时发现也会延误病情。另外不能把话说的太绝对,半年到一年,半年我查一次,不到半年不去。如果说你有一些伴随的症状,你就应该去了,不是说没到半年、一年就不去。这个要根据不同的情况做不同的处理。
主持人:自己多加注意
张凯松:对。在外科,尤其有些医院甚至超过了阑尾炎,这个很快多见。过去中国人得胃病比较多,可能是跟饮食有关系,因为过去中国生活水平不是很高,这时候得胃病的人很多,现在生活水平大家都提高了,饮食结构发生了很大变化,胆囊方面的病越来越多了,胆囊方面的,还有大肠癌越来越多,这跟我们进食脂肪蛋白过多有关系。就胆囊,我们讲胆囊切除,可以有什么方法?这个病很多了,就牵扯一个问题,也知道切胆囊,怎么拿出来呢?过去讲肚子开个口就可以了,现在科学技术的发展,大量的新的技术逐渐都应用了,可能我想大家也都很清楚了,就是腹腔镜手术。老百姓都说你这是开刀还是打眼啊!就是在肚皮上打三到四个孔,通过腹腔镜的方法就可以把胆囊拿掉了。这种方法初衷是对病人微创,微小的“微”创伤的“创”这样损伤比较小,恢复也快,外观也比较美观。但是腹腔镜也有它的问题,任何事物都有好的一面和坏的一面。它的问题,第一,不是说所有切除胆囊的病人都适合。因为胆囊右上腹肝下的区域,每个人长的都不完全一样,有的人会变异,虽然我们都是两个眼睛一个鼻子,但是也不一样,和那个一样,这个做手术下去之后里面不一样,可能有的局部变异比较大,或者造成局部粘连的时候用腹腔镜操作就会增加困难,如果要是硬做可能有一定的风险,所以这是腹腔镜的一个局限性。还有一个局限性就是说,我们正常开刀是用线结扎,而腹腔镜一般不结扎,而是用金属钛夹闭它,这个就存了一个小异物,虽然说钛对人体没有太大刺激,但是也是有一定的影响,这个影响当然很小。现在除了钛夹以外,还有其他一些,但是目前价格比较贵,所以腹腔镜有局限性,也不是说百分之百没有缺点,但是腹腔镜是一个发展的方向。为什么呢?因为腹腔镜总体对人的创伤小,比各方面都小,从生理上到心理上。
主持人:我有一个疑问,您说里面的可能有变异,有不一样,这个能事先检查出来吗?
张凯松:可以的。B超就可以,但是不能做到百分之百。现在基本上都可以在术前知道这个腹腔镜能不能把手术顺利完成。如果说有提示的话,有问题,就可以提示大夫这个不适合做腹腔镜手术。当然这个跟团队水平有影响,但最重要是病人的条件。
主持人:但是手术治愈率还是非常高的?
张凯松:对,非常高。为了确保病人手术顺利,即使选择腹腔镜手术方法,如果说用镜子不能做的话,可以中转开腹,确保病人安全。我们做手术理念就是说治病安全最重要,在安全的基础上彻底是更重要的。也就是说安全第一,彻底第二。当然也有其他考虑,切口大小、什么方式、花多少钱、时间啊,这都是次要的。还是安全第一,彻底第二。
主持人:通过您的介绍我们对这个病也有一定的认识了。但是我想问这个恶变的话,可以到什么严重程度?
张凯松:好,我简单地说一下。因为胆囊的病很多,炎症很多,胆囊结石发生率很高,可是一般都听胃癌、大肠癌等等,听到胆囊癌很少。总体来讲胆囊癌发病率不高。一般都是胆囊腺癌。但是我们讲不鸣则已,一鸣惊人。这个胆囊癌得了以后,不好治。我们说肿瘤怕什么,怕转移。肿瘤转移途径有四个途径,一个是直接蔓延,一个是血型转移,一个是淋巴转移,一个是播散转移。播散先不说,那三条,胆囊的肿瘤直接蔓延到哪?胆管、肝、门静脉、腔静脉,那是很可怕的。要是说血型转移,这个胆囊本身在肝上,所以转移很快,那么转移要是快愈后不可能会很快地好。有人说把胆囊癌叫做“癌中之癌”。
主持人:还是要有足够地重视。
张凯松:对,希望大家对这个病有一个总体的概念,总体的认识,以及通过今天我给大家简单地讲述之后能够对这个病有一个正确地认识。
主持人:最后的时间替大家问一个问题,我们知道不吃早饭会影响胆囊,但是影响的严重性给我们讲解一下。因为身边的朋友有时候早饭不吃。
张凯松:不吃早饭实际上是一个挺不好的习惯,甚至有时候我自己有时候早上很忙的话就省掉了这个时间了。实际上不吃早饭不好有很多方面,其中很重要的一条,我们吃早饭以后,整个消化系统是有一个刺激,维持正常的消化分泌等这些活动,特别是说胆囊可以储存、浓缩胆汁,那么我们不吃饭的时候,不活动的时候,这个胆汁还是在分泌,这个就会慢慢地储存和浓缩在胆囊里,如果这一夜时间,慢慢浓缩地很多了,如果再不吃早饭,当然不吃早饭还有其他一些问题,我们现在只说胆囊,这个不吃早饭它会浓缩到中午,这样胆囊里面的胆汁会出现所谓的过饱和,过饱和大家很容易理解,也就是说我一杯水里放上一两白糖可以溶解,二两也可以,放半斤就溶解不了,那就要沉淀了,这就有可能有胆固醇结晶系出来,这不是直接的因果关系,但是可以促进结石的形成,所以希望大家可以规律地进食,还要规律地吃早饭,当然吃早饭还有其他好处,这就不多说了。
主持人:对,关键保持一个健康的生活状态和饮食习惯。
张凯松:对。
主持人:好,今天的聊天就到这里,非常感谢张主任,谢谢您!也谢谢大家!
张凯松:谢谢!
自从B型超声在临床上的普遍应用以来，胆囊息肉样病变(Polypoid lesions of the gallbladder，PLG)也就成为临床上十分普遍的疾病。然而，超声检查对PLG的性质判断甚为困难，因而对PLG行胆囊切除术的指征方面仍有不同的态度。目前有很多通过影像学检查对胆囊息肉大小和外观来进一步对其性质进行初步判定：直径在0.5cm以下的息肉多为良性，在1.0cm以上者则有可能为腺瘤样息肉或有恶性改变
胆囊息肉样病变在临床上简化归为三大类，对不同类型的胆囊息肉给予区别对待。有助于病人及非专科医生进行判断。
第一类：胆固醇性息肉。占总人数中的1/2，迄今未发现有癌变的报导，所以医生又称它为假性息肉。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在1.0cm以内，以多发为主，位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，而胆囊功能良好，故可以每3－6月定期B超复查，观察大小变化。如果有明显症状时才考虑手术治疗。对于胆囊功能良好且胆囊没有急慢性炎症的可以首选胆道镜、腹腔镜联合胆囊内镜检查、活检及治疗（又称之为微创内镜保胆息肉摘除活检术），如果胆囊功能差，或伴有急慢性炎症者可首选腹腔镜胆囊切除术。
第二类：良性非胆固醇性息肉。占总人数中的2/5，主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。因此，这类病变应该手术切除胆囊或行预防性胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除术。
第三类：息肉型早期胆囊癌，约占10%。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌主要靠B超来侦别。必要时加作CT。B超特征为：大于10mm（88%）；单发（82%）；多位于胆囊颈部（70%）；约有50%伴有胆囊结石；病变回声强度以中低回声为主。一旦怀疑此类病变时应限期行根治性胆囊切除。
以上三类病变各有特点并有相应的治疗方案，医生和病人可以根据这些特点加以区别。总之，医生认为：胆囊息肉病变仍是一种癌前疾病，应定期B超复查，动态观察息肉大小形态的变化。
对以下情况者应考虑手术治疗：1 单发息肉；2 大于10mm；3 广基或基底部宽大者；4 病变有增大者；5 合并有胆囊结石者；6 年龄在50岁以上者。
手术方法有两种，一种是切除胆囊，包括开腹切除及腹腔镜切除；二是胆道镜、腹腔镜联合胆囊内镜检查、活检及治疗（又称之为微创保胆息肉摘除术）。病人可根据上述文章及当地医生的建议做出相应的决定。希望能给病人帮助！
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