安徽省职工医保门诊报销政策

Question

如题所述

Answer 1

门诊报销政策。一个自然年度内，参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。
单位缴费部分不再划入个人账户。细则明确，改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
1、起付标准：职工医保普通门诊费用起付标准为800元。
2、报销比例：一级定点医疗机构(含未定级的乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%。
3、倾斜政策：退休职工报销比例按医院级别分别高于在职职工5个百分点。
4、年度报销限额：职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
5、待遇算法：普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。
6、不予报销的情况：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。
法律依据：
《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》
第一条　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号）要求，结合我省实际，制定本细则。
第二条　本办法适用于安徽省职工医保参保人员（包括省直职工医保参保人员，以下简称职工），在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。
第三条　医疗保障行政部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作。医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。
第四条　随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹基金模式参加职工医保的人员，不设立个人账户。
单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金。
第五条　以统筹基金与个人账户结合模式参加职工医保的退休职工，个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。
第六条　有下列情形之一的，个人账户停止划入：
（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；
（二）职工（含在职、退休）死亡的。