1、什么是低位直肠癌保肛手术?主要的术式有哪些?
近年来随着手术设备和手术技术的发展提高。距肛门7cm以下的直肠癌不能保留肛门的魔咒已被打破。加上目前新辅助治疗的应用也给直肠癌的保留肛门手术创造了更多的机会。
目前低位直肠癌保肛手术的主要术式包括:直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)经括约肌间切除术(intersphincteric resection ,ISR)经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术)经骶后入路术式经肛局部切除术
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2、可不可以保肛?直肠癌保肛有哪些条件?直肠癌手术几厘米能保肛?
(1)对于保肛适应症的选择很重要,医生需仔细查体,结合各项辅助检查结果,综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循保命第一,保肛第二的原则,在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面:肿瘤下缘距齿线>2cm病理为高中分化未侵及肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格掌握适应症。
(2)低位直肠癌治疗过程中,下切缘长度(distal resectionmargin,DRM)直接关系到患者能否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的近端局部浸润风险,残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移,所以,低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则,留有足够的DRM,确保下切缘阴性。下切缘长度的取值:目前,国际上普遍认可的DRM取值为2 cm。2012版NCCN指南推荐:部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者,切除肿块下缘1 cm的正常肠段已足够,但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2 cm。需要注意的是,DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲,直肠松解术后,弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失,直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进行研究分析时,若标本经甲醛固定,该长度又将缩短10%-30%,但在DRM较短时,该误差可忽略不计。
(3)患者自身影响因素:直肠位于狭小的骨盆腔内,解剖结构复杂,手术操作难度大,如果患者过于肥胖,且骨盆腔过于狭小(尤其见于男性),将直接影响保肛手术的操作,导致无法保肛。
3、保肛后排便是否与正常人一样?
研究认为:排便功能与括约肌功能、感觉功能和直肠的储粪功能有关,耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要功能,即使切除全部直肠,只要保留完好的耻骨直肠肌和完整的肛管皮肤,术后经过一段时间的适应和锻炼,患者仍可保持正常的排便功能。但在实际临床中,部分患者会在术后一段时间内出现大便次数增多,最多每天可达20余次,但每次量很少或仅有粘液,主要是由于吻合器金属钉的异物感和下坠感造成的,低位吻合和极低位吻合则更为明显,但通过一段时间适应后多数患者都能逐渐恢复至接近正常。
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