医保双通道怎么办理

Question

如题所述

Answer 1

参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。
1.第一步我们打开手中的“支付宝”APP。
2.第二步进入支付宝主界面后,点击左侧的“医保”选项。
3.最后,点击医保在线服务中的“医保双通道业务”即可。
经国谈药定点医院国谈药医保责任医师（具体名单咨询各定点医院）诊断符合国谈药用药范围的（即符合药品限定支付范围），由责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》后，责任医师及其所在医疗机构实时通过线上向医保部门报送备案。
等医保经办部门审核（一般1个工作日）通过后，参保人员凭责任医师开具的电子处方或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、医保卡），就可在备案时选定的国谈药定点医疗机构和1家国谈药定点零售药店实名直接划卡结算。
在非国谈药定点医药机构使用国谈药产生的费用，要由参保人员全额自费结算。
注意：参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》并签章确认，根据评估结果及时调整用药方案。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。《评估表》由医院医保办盖章后，实时通过线上向医保部门报送备案。经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药“双通道”标准的参保患者，不再享受相应待遇。未按规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。未通过国谈药“双通道”备案的参保人员在使用相关药品时全额自费结算。
一、什么是国谈药双通道管理？
“双通道”，顾名思义，是指两种买药途径，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购买。其出台是为了解决国谈药落地最后一公里的问题。
二、哪些药品纳入了“双通道”管理？
目前，苏州已有150种药品纳入双通道管理，以下118种药品，购药流程和待遇发生了变化，其中第一批2021年8月1日-2021年12月31日共计83种，第二批2022年1月1日至今共计35种。
三、参保人员待遇享受有何变化？
纳入“双通道”管理的国谈药分为了两类。一类是同时纳入门特用药范围的药品，一类是国谈药门诊专项保障药品。不同的药品类别直接关系到参保人员的待遇。如果参保人员第一类即纳入门特用药范围药品的使用者。原本已办理好门特备案的，需同步办理国谈药“双通道”备案。待遇享受按照规定的门特项目待遇标准执行。
如果参保人员是上述第二类即国谈药门诊专项保障药品的使用者。那么办理“双通道”备案后，在“双通道”定点医疗机构和定点零售药店购买“双通道”药品，符合医疗保险结付规定的费用，城镇职工基本医保统筹基金支付90%，城乡居民基本医保统筹基金支付80%，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付。一个医保结算年度内，“双通道”用药费用支付总限额为10万元，超过限额费用按医保目录内常规乙类药品待遇政策结付。
四、在异地就医如何享受国谈药“双通道”待遇？
（一）已办理省内异地备案，且具有“双通道”用药资质的参保人员，若购买纳入门特用药范围药品，可在就医地省遴选的国谈药名单中选择1家国谈药定点医疗机构按相应待遇标准直接划卡结算符合规定的国谈药费用，或选择1家国谈药定点药店，发生的符合规定的国谈药费用，由参保人员先行垫付后到参保地医保经办机构办理零星报销。
若购买国谈药门诊专项保障药品，可在就医地省遴选的国谈药名单中选择1家国谈药定点医疗机构和1家国谈药定点药店，发生的符合规定的国谈药费用，按相应待遇标准直接划卡结算，或由参保人员先行垫付后到参保地医保经办机构办理零星报销。
（二）已办理跨省异地备案，且具有“双通道”用药资质的参保人员，可在就医地选择1家二级及以上跨省联网结算定点医疗机构为“双通道”定点医疗机构，参保人员发生的符合规定的“双通道”医疗费用，其中64种同时纳入门特管理的药品看直接划卡结算，剩余55种需先现金垫付后，再到参保地医保经办机构按规定的待遇标准办理零星报销。
（三）未办理转诊异地就医备案，已确定用药资质的参保人员，在异地发生符合规定的“双通道”费用按照原规定结付比例的80%结付。未确定用药资质的参保人员，不享受“双通道”相关待遇。
法律依据：
《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》
第九条　
参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。
（一）申请登记。参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。
备案材料包括《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》（以下简称《申请表》，附件1）、疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。
（二）受理备案。各设区市医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。
（三）购取药。参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药定点医药机构购药。
国谈药定点医药机构应当建立药品质量安全全程监管和追溯机制。对国谈药定点零售药店销售注射类国谈药的，应当由国谈药定点零售药店按照冷链运输等要求免费配送至定点医疗机构，明确药品交接、保管责任人，根据药品交接单数量及处方要求，检查验收合格后注射使用，确保临床用药安全。国谈药定点医药机构应当实时向当地医保部门上传参保患者购药时间、开取药量等信息。
（四）费用结算。参保患者在门诊或住院期间，使用“双通道”管理中单独支付药品，按照省及各设区市确定的药品支付比例支付结算，低于现行基本医疗保险结算待遇的，按就高原则执行；使用“双通道”管理的非单独支付药品，有关待遇按照各地现行规定执行。同一设区市的参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇应当保持一致。参保患者仅支付按照规定应当由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构按月与国谈药定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。
（五）复查评估。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》（以下简称《评估表》，附件2）形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。
第十条　参保患者原则上选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。
第十一条　参保患者省内异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。实行跨省异地就医备案参保患者，使用“双通道”管理及单独支付药品的，根据国家跨省异地就医相关规定结算，也可以由参保地医保经办机构根据规定进行报销。