如图所示。
第一联
1、ARRIVAL CARD 入境卡 （填写在空白格内，笔迹清晰，带*符号的，在选择项里请打对勾。）
2、全名（和护照一致即可）
共三行，根据名字的顺序依次向下填写：如张三，ZHANGSAN
3、SEX 性别*
MALE 男性 FEMALE 女性
4、NATIONALITY 国籍 (写 CHINA)
5、PLACE OF BIRTH 出生地（如NANJING）
6、DATE OF BIRTH（DD-MM-YYYY）出生日期（日-月-年）如：26-03-2010
7、PASSPORT NUMBER 护照号
8、PLACE OF ISSUE 签发地点（如NANJING）
9、DATE OF EXPIRY(DD-MM-YYYY)护照有效期（日-月-年）
10、COUNTRY OF RESIDENCE居住地
11、LAST PLACE/PORT OF EMBARKATION 上一个的国家
第二联：
1、FLIGHT NO. /VESSEL NAME/VEHICLE REG.NO. 飞机航班/船号/车辆牌照
2、OCCUPATION* 职业 选择打勾
3、Professional/Technical 专业类/技术类
4、Management/Administration 管理/行政类
5、Sales/clerical 销售/文员类
6、Student 学生
7、Housewife 主妇
8、Others 其他
9、PURPOSE OF VISIT* 此行目的* 打勾选择
10、Business 商务
11、Official mission 官方访问
12、Conventions 公务
13、HOLIDAY/VISITING FRIENDS/RELATIVES 度假/访问朋友/亲戚
14、Education 教育
15、Others 其他
16、ACCOMODATION*住宿* 打勾选择
17、Hotel 酒店
18、Residence of Friends/relatives 居住在朋友或者亲戚家
19、Apartment 公寓
20、Others 其他
21、INTENDED LENGTH OF STAY预计逗留的时间
22、DAY 天
23、ADDRESS IN INDONESIA 在印尼的地址 （写第一个入住酒店的）
24、PASSENGER SIGNATURE 乘客签名
第三联：
DEPARTURE CARD 离境卡 请笔迹清晰——填写在空白的格内 带*符号的，在选择项里请打对勾。
1、全名（根据护照的格式填写）
分为三行，根据名字的顺序依次向下填写：如张三，ZHANGSAN
2、SEX性别* MALE男性 FEMALE女性
3、NATIONALITY国籍
4、PASSPORT NUMBER护照号
5、PLACE OF ISSU护照签发地点 如NANJING
6、DATE OF EXPIRY(DD-MM-YYYY)护照有效期（日-月-年）
7、FLIGHT NO. /VESSEL NAME/VEHICLE REG.NO.飞机航班/船号/车辆牌照
PS.第一第二联入境时交给海关，第三联离境时交给海关。