铁岭市人民政府办公室印发关于进一步
调整完善新型农村合作医疗补偿政策意见的通知
铁政办发〔2009〕30号
各县（市）、区人民政府，市政府有关部门、直属机构：
经市政府同意，现将《关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿政策的意见》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
二○○九年五月十八日
关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿政策的意见
2009年我市新型农村合作医疗人均筹资标准仍确定为100元，其中参加新型农村合作医疗（以下简称参合）农民个人缴费20元，各级财政补助80元，各级财政补助标准不变。为了提高基金使用率，控制医疗费用不合理增长，使参合农民受益程度最大化，同时，进一步加强新型农村合作医疗基金财务管理，切实保证基金使用安全，根据省政府的要求，现就我市进一步调整、完善现有新型农村合作医疗补偿政策和加强新型农村合作医疗管理提出如下意见。
一、进一步调整、完善现有补偿政策
坚持收支平衡、略有节余、保障适度、基金节余控制在当年筹资总额15%以内的基本原则，适当调整下列补偿政策：
1．提高单病种定额补偿标准
（1）住院自然分娩：市级医院300元，市外医院200元。
（2）血液透析：门诊血液肾透析每次补偿300元，市外定点医院门诊血液肾透析每次补偿200元，市外非定点医院门诊血液肾透析每次补偿150元，其他门诊血液透析按费用的60%进行补偿，住院血液肾透析和其他血液透析仍按住院相应补偿规定进行补偿。
（3）白内障手术：市内定点医疗机构门诊、住院治疗，单侧白内障手术补偿750元，双侧白内障手术补偿1500元。
（4）恶性肿瘤：市外非定点医院住院补偿比例相应提高10%。
（5）法定传染病：所有法定传染病住院补偿比例都相应提高10%。
2．贫困参合人员住院补偿零起付
对农村贫困人口由民政部门资助缴费的参合人员，凭由当地民政部门和当地新型农村合作医疗经办机构出具的证明，在市内定点医院住院补偿一律实行零起付。
3．单病种医疗费用最高限价
下列疾病不具有合并症、并发症，在市内定点医院住院实行单病种医疗费用最高限价，并给予相应住院定额补偿:
（1）住院自然分娩：乡镇卫生院600元以下，住院补偿400元，县级医院和相应医院800元以下，住院补偿400元。
（2）单纯性阑尾炎手术、疝气手术：乡镇卫生院1300元以下，住院补偿900元；县级医院和相应医院1900元以下，住院补偿1100元；市级医院2500元以下，住院补偿1250元。
（3）病理性剖宫产：乡镇中心卫生院1300元以下，住院补偿900元；县级医院和相应医院2000元以下，住院补偿1200元；市级医院2500元以下，住院补偿1250元。非病理性剖宫产以及一般农村乡镇卫生院病理性剖宫产一律不予补偿。
（4）精神病：县以下精神病专科医院住院每月1000元以下，每月补偿750元(不足月按实际住院天数折算)。
超出单病种医疗费用最高限价部分由就诊医院承担，今后将逐步扩大不具有合并症单病种医疗费用的最高限价范围，严格控制医疗费用不合理增长。
具有合并症、并发症统一按住院相应补偿规定进行补偿。
4．二次补偿
在今年年底前，对基金节余在当年筹资总额15%以上的部分或历年基金节余在当年筹资总额25%以上的部分，可作为二次补偿资金，根据基金节余量多少确定二次补偿对象和二次补偿比例，实施二次补偿。二次补偿不设立起付线，累计住院、门诊补偿额封顶线仍确定为3万元。
5．其他若干问题
（1）一年内因同一种疾病或几种疾病在同一家定点医院多次住院治疗，可计算一次住院补偿起付线，在不同医院住院治疗仍需要分别计算不同的相应住院补偿起付线。
（2）对三级医院城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗目录未规定的儿科等药品目录和诊疗目录，可执行现行的新型农村合作医疗药品目录和诊疗目录。
（3）各县（市）区要取消种种附加限制参合农民在市内附近县（市）区就诊的条件，为方便参合农民就诊，各县（市）区应在市内附近县（市）区选择一些医疗机构作为新型农村合作医疗定点医疗机构，以切实方便参合农民能够就地就近就诊，所选择的定点医疗机构应享受与本地相同定点医疗机构相同的补偿政策。在附近县（市）区所选择的定点医疗机构应按照定点医疗机构管理的有关规定，提出申请、签订工作协议、履行相应工作承诺并统一实行计算机网络化管理，对不按照规定提出申请、签订工作协议和履行相应工作承诺的，可不确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。
所有新调整的补偿政策一律自本文件印发之日起执行。
二、进一步加强新型农村合作医疗管理
（一）采取措施，进一步加强定点医疗机构监督管理
1．对定点医疗机构医疗费用实行总量控制、定额管理，严格控制医疗费用不合理增长。每年根据上一年度次均住院费用和次均门诊费用，在充分考虑物价上涨等因素前提下，确定定点医疗机构次均住院费用和次均门诊费用年增长幅度。对农村卫生所新型农村合作医疗定点医疗机构也可根据其服务人口数量以及其患病率、次均门诊补偿费用等，考虑物价上涨等因素，确定其年度医疗费用额和补偿费用额。
2．确定定点医院住院补偿费用和门诊补偿费用相应比例，严格控制门诊转住院、挂床等问题发生。乡镇卫生院住院补偿费用比例一般不得超过本院补偿费用总额的70%，门诊补偿费用比例一般不得低于本院补偿费用总额的30%；县级医院及相应医院住院补偿费用比例一般不得超过本院补偿费用总额的80%，门诊补偿费用比例一般不得低于本院补偿费用总额的20%；市级医院住院补偿费用比例一般不得超过本院补偿费用总额的90%，门诊补偿费用一般不得低于本院补偿费用总额的10%。各县（市）区应根据各定点医院实际确定其具体住院补偿费用和门诊补偿费用比例。
3．严格控制药品目录和诊疗目录外医药费用比例，切实提高参合农民受益程度。各级定点医疗机构药品目录和诊疗目录外医药费用比例，乡镇卫生院要严格控制在5%以内，县级医院要严格控制在10%以内，市级医院要严格控制在15%以内。对特殊情况超范围必须使用非项目范围内的药品和诊疗项目的，必须征得患者或患者家属的同意并签字后方可使用。
4．加强考核工作。对定点医疗机构在年底考核时，对其次均住院费用、次均门诊费用、住院补偿和门诊补偿费用比例以及药品目录和诊疗目录外医药费用比例等超过规定要求的，实行单项否决，除扣除其当年按照规定应提取的医疗服务保证金外，在下一年度对其第一季度申请结算的资金不予结算，其损失一律由医院承担，对问题比较严重的单位，依据定点医疗机构管理的有关规定进行严肃处理。
5．建立定点医疗机构黑名单制度。对医疗费用过高、医疗费用增长过快的定点医疗机构建立黑名单制度，定期进行公示和通报，重点进行监督和管理，发现问题严肃处理。
（二）规范基金财务管理，切实加强审计监督
认真贯彻落实财政部、卫生部《新型农村合作医疗基金财务制度管理》的有关要求，各级财政部门应根据财政补助标准和参合人数认真安排好财政补助资金，财政补助资金要切实纳入同级财政年度预算并按规定程序在每年5月底前办理拨付手续，并将应补资金及时足额补助到位，对上级财政部门安排的财政补助资金也要及时足额补助到位，严禁截留和挪用。各县（市）区应按照有关规定至多在本县（市）区开设一个新型农村合作医疗基金支出账户，凡不符合规定，过多设立新型农村合作医疗基金支出账户的都要进行清理。为便于对在市外就诊的参合农民回来后能够及时支取结算后的补偿现金，各县（市）区可根据本地实际，或者在本县（市）区新型农村合作医疗经办机构设立窗口直接支取补偿现金，或者委托当地乡镇政府所在地的金融机构服务网点支取补偿现金，或者委托当地乡镇政府财政所支取补偿现金，也可委托当地乡镇卫生院支取补偿现金，具体支付方式可由各县（市）区根据本地实际进行确定。
各县（市）区和各部门要认真贯彻落实财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》的要求，根据规定设置和使用会计科目、编制会计凭证、登记会计帐簿，以实际发生的基金财务收支业务为依据，如实反映财务状况，切实保证财务信息真实可靠、内容完整。各级新型农村合作医疗经办机构会计机构设置、会计人员配备、内部会计监督与控制以及相关会计基础等工作，都应当严格遵循《中华人民共和国会计法》、《会计基础工作规范》、《会计档案管理办法》以及内部控制规范等相关法律、行政法规和工作制度等要求，加强管理，确保新型农村合作医疗基金使用安全。
各级审计部门要切实加强对新型农村合作医疗基金的筹集和使用的审计监督管理，每年要定期进行审计，审计结果要进行通报，对存在问题的单位和个人要依法进行严肃处理，该追究责任的一定要追究责任。
（三）建立长效监督机制，加强社会监督
各县（市）区要切实充分发挥新型农村合作医疗监督管理委员会的作用，要定期召开会议，听取各方面意见反映，及时发现问题，改进工作。各县（市）区、各有关单位要通过聘请社会监督员，设立投诉信箱，公布举报电话等形式，广泛听取和征求社会群众对新型农村合作医疗管理和服务的意见和建议，接受社会各界及广大群众的民主监督。同时，各级新型农村合作医疗经办机构要建立新型农村合作医疗举报奖励制度，对举报弄虚作假、套取新型农村合作医疗基金的违纪问题，经查核实的，要予以奖励。
（四）切实加强新型农村合作医疗经办机构能力建设，加强沟通与协调
各级政府要切实重视新型农村合作医疗经办机构能力建设，特别是要重视乡镇政府新型农村合作医疗经办机构的能力建设，要核定其机构编制和办公经费，要保证必要的办公条件和经费，切实保证其工作能够正常开展。要进一步加强新型农村合作医疗各级经办机构管理队伍建设，加强培训工作，重点开展定点医疗机构监督管理、新型农村合作医疗基金财务管理、新型农村合作医疗计算机网络化管理、新型农村合作医疗信息统计分析以及新型农村合作医疗补偿政策等方面的培训，不断提高新型农村合作医疗管理工作水平。
新型农村合作医疗是一项事关农民切身利益的重要工作，也是一项民生工作，各县（市）区和各部门要一如既往的重视并做好这项工作，各级卫生、财政等部门要切实加强沟通与协调，共同研究解决在新型农村合作医疗工作中不断出现的新情况、新问题，进一步贯彻落实工作目标责任制考核管理工作要求，加强考核工作，不断推动工作深入开展。
参考资料：http://www.ln.gov.cn/zfxx/zfwj/zhwjk/200906/t20090617_387698.html