支气管镜包括硬质支气管镜和可弯曲支气管镜,前者主要由外科医生完成,后者多由呼吸科医生来操作。随着科学技术的进步,目前已有纤维支气管镜向电子支气管镜普及及过渡,下面主要讲述可弯曲支气管的检查。
支气管检查的适应证:包括诊断和治疗两方面
1、诊断方面
1)不明原因的咯血或痰中带血
2)慢性不明原因的咳嗽或局限性哮鸣音
3)不明原因的肺不张或阻塞性肺炎
4)肺或支气管感染性疾病病原学诊断
5)原因不明的胸腔积液
6)诊断不明的肺弥漫性疾病
7)怀疑气管-食管瘘
8)需要做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术或经支气管镜针吸活检者
9)观察毒性气体对气道的损伤、烧伤
10)选择性支气管、肺泡造影
11)怀疑有气管支气管裂伤或断裂
12)气管支气管软化、气道内肉芽组织增生
13)气管切开、气管插管后怀疑气管狭窄
14)痰细胞学找到癌细胞而胸部影像学阴性者
15)不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹
2、治疗方面
1)气管支气管异物的取出
2)去除气管支气管内异常分泌物
3)经支气管镜引导做气管插管
4)对小量咯血者进行止血
5)支气管肺癌局部肿瘤病变的处理――放疗、局部化疗
6)经支气管镜对局部病变进行激光、微波、冷冻、高频电刀等治疗
7)经支气管镜放置气道支架
8)经支气管镜放置肺导管
9)对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗
禁忌证:随着可弯曲支气管镜检查的广泛开展,应用范围的不断扩展,经验也日益丰富,在应用中禁忌的范围亦日趋缩小,某些禁忌证,在临床特殊需要时,也成为相对禁忌。
1)大量咯血,咯血停止2周后可进行
2)严重心、肺功能障碍,不能耐受检查
3)严重心律失常
4)新近发生的心肌梗死及不稳定心绞痛
5)不能纠正的出血倾向
6)严重的肺动脉高压
7)已诊断为主动脉瘤,有破裂危险者
支气管镜检查的并发症:总的来看,可弯曲支气管镜检查的并发症发生率是比较低的,但当发生并发症时,有时很严重,甚至威胁生命。因此应对其并发症要有充分的认识,并及时作好应对和预防。
1)出血
2)心律失常或心脏停搏
3)严重的喉或支气管痉挛
4)低氧
5)气胸,多发生在靠肺周边部活检时
6)发热
操作方法和步骤
1、术前检查
1)详细询问患者病史、测量血压及进行心、肺体检。
2)拍摄X线正侧位胸片,必要时进行胸部CT片检查,以确定病变部位。
3)凝血机制和血小板计数等检查。
4)心电图检查。
5)对疑有肺功能不全者可行肺功能检查及血气分析。
6)可进行肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。
2、患者准备
1)详细向患者说明检查的目的、意义及配合检查的方法,了解患者的药物过敏史,并签署书面知情同意书。
2)术前禁食6小时。
3)根据需要在术前30min可用少许镇静药和/或胆碱能受体阻断药,如地西泮和/或阿托品肌注。
4)部分患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查,并进行血氧饱和度检测。哮喘病人在检查前应给予β2受体激动剂预防气道痉挛。
3、麻醉
2％利多卡因咽喉部喷雾麻醉,或经鼻孔分次注入(每次约1ml)并用力吸入共约5ml,在支气管镜检查过程中可给予气管内麻醉,总量不超过2％利多卡因15ml。此外,亦可通过环甲膜注入2％利多卡因作气管内麻醉。
4、体位:多选用仰卧位,病情需要亦可选用半卧位或坐位。
5、插入途径:一般经鼻或口插入,气管切开者可从切开处进镜。
6、操作:进镜前一定要检查镜头的视野是否清晰,检查原则是先健侧后患侧。左手握住操作部,右手辅助进镜和活检等。
1)经鼻进镜检查:待局麻药起效后,将可屈支气管镜顶端送入一侧鼻孔,一般取胸部患侧相对侧的鼻孔为佳。镜头及镜体涂布适量利多卡因胶或石蜡油,起润滑作用。在送入可屈支气管镜时,方向直接向后,可沿下鼻道进入。到达鼻咽部后壁时,可屈支气管镜顶端保持足够弯曲进入,即可发现声门,镜头靠近声带时,轻柔通过声门进入气管,并稍停留,必要时注入1~2ml 2％利多卡因,以减轻患者的咳嗽反应。
2)经口进镜检查:嘱患者含住一次性口嘴,让助手协助固定口嘴,以免口嘴脱出,咬损支气管镜。将支气管镜通过口嘴送入,一直到达舌后部,将顶端向上弯曲后会看到声门。
3)对于初学者,常规可弯曲支气管镜检查可按下列顺序进行:声门 声门下及气管 隆突 右主支气管 右肺上叶支气管 右肺上叶尖段支气管 右肺上叶后段支气管 右肺上叶前段支气管 右肺中间支气管 右肺中叶支气管 右肺下叶支气管 右肺下叶前基底段支气管 右肺下叶外侧基底 段支气管 右肺下叶后基底段支气管 右肺下叶背段支气管 左主支气管 左肺上叶支气管 左肺舌段支气管 左肺上叶前段支气管 左肺上叶尖后段支气管 左肺下叶支气管 左肺下叶支气管 左肺下叶内侧前段支气管
左肺下叶外侧基底段支气管 左肺下叶后侧基底段支气管 左肺下叶背段支气管。
7、经可弯曲支气管镜的有关检查
1)支气管内的活检:可弯曲支气管镜在观察到病变部位后,将其固定在距病变适当距离,将活检钳由活检孔送入,近病变部位将活检钳钳口充分张开,抵住靶目标处夹住后迅速拔出。一般钳取4~6块标本可获得较理想的阳性率。
2)刷检:多在病变活检后进行。毛刷通过活检孔送至病变部位,稍加压力,旋转刷擦数次,然后将毛刷退至镜端(不要退至镜端的活检孔内,以免丢失标本),然后与支气管镜一起拔出。拔出的毛刷立即在玻片上涂片3~4张,作细胞学检查的涂片置于95％酒精中固定,送病理学检查。
3)经支气管镜肺活检:可弯曲支气管镜进入气道后,应按常规顺序对可见范围进行检查。对于局限性病变,根据检查前定位将活检钳由选定的支气管口插入,在X线透视检察下确定活检钳送至病变部位,于患者呼气末进行钳夹。对于弥漫性肺部病变,也可在无X线检察下"盲目"采取标本。活检部位一般选择下叶后基底段或外基底段。因易发生气胸,不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。亦不应同时在两侧肺进行活检。活检钳送达肺外周时,刺激胸膜产生疼痛,需提前嘱患者示意。此时将活检钳退后1~2cm,在患者呼气末时进行钳夹。另外,在送入活检钳的过程中,有时在未到达肺外周时可能会遇到阻力,提示活检钳顶到小支气管分嵴。此时不可用力,可稍微转动活检钳,微调方向,每可顺利送入。一般建议同侧肺取活检标本3~4块。
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