糖尿病引起的黄斑水肿问题

Question

我母亲今年58岁，患糖尿病已经16年，现在一直打胰岛素，去年开始出现视力模糊，今年到医院去检查大夫让我们打激光，前后打了5次，视力越来越不好，过了2月去医院复查大夫说出现黄斑水肿，让我们往眼球里打 贝代单抗 和 曲安奈德 这两种药物，和我们说打 贝代单康 的副作用小，价格也相对贵，但效果没 曲安奈德 好，但是 曲安奈德 这种药的副作用很大，打了可能会引起别的眼疾病。还有就是因为 贝代单康 这种药刚生产的时候是治疗直肠癌的，后来发现治疗黄斑水肿效果很很好，但是现在国家还没批准用这种药治疗黄斑水肿，要是选用 贝代单康 要自己写申请 自己购买，大体意思是 我自愿用 贝代单康 这种药治疗，出现一切后果自己承担，咱也不明白是啥意思，希望有这方面知识的帮忙回答下这些问题和治疗黄斑水肿有什么好的方法
这关系到我母亲的健康，希望有这方面专业知识的帮忙讨论下这两种药物，为点分数复制或乱回答的就别拿我母亲健康这事来开玩笑了

Answer 1

糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变在眼部独特环境中的表现，随着人类生活水平提高，饮食结构的改变，糖尿病性视网膜病变在全球已成为主要致盲眼病之一。在国外，Ⅱ型糖尿病患病率美国为4%-9%，欧洲为5%，印第安居民达40%以上，在我国1994-1995年对全国17省市18万人调查，患病率为2.3%，较15年前增加3倍。

糖尿病视网膜病变的发生与长期慢性高血糖症有关，并受全身新陈代谢、内分泌及血液因素的影响，其中心环节是高血糖症和其引起组织缺氧而导致一系列的改变。

糖尿病性视网膜病变的分期至今尚未完全统一，目前，已将黄斑病变作为单独一项分出来，黄斑区范围指中心凹2DD直径区，黄斑区的病变包括硬性渗出、后玻璃体脱离、视网膜水肿，其中黄斑水肿（macular edema，ME）是造成视力损害的主要原因，本文将简述糖尿病性视网膜病变的黄斑水肿发生机理、诊断和治疗。

一、糖尿病性视网膜病变的黄斑水肿发生机理

黄斑水肿的产生直接与视网膜的血—视网膜屏障破坏有关，致使毛细血管发生渗漏，渗漏的液体积存在黄斑区，形成黄斑水肿，黄斑水肿包括黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）和黄斑弥漫性水肿（diffuse macular edema），前者因液体积存于黄斑区的视网膜外丛状层Henle纤维间和内核层，在黄斑区形成特殊的花辫状外形的水肿病变，后者为液体广泛积存使视网膜弥漫性增厚，增厚面积达2DD以上并累反中心凹无血管区。

1、视网膜毛细血管变化：因糖尿病而引起视网膜病变，首先影响视网膜的毛细血管，引起毛细血管基底膜变化，纤维胶质化和空泡形成，影响基底膜的通透性，使周细胞变成鬼细胞，周细胞逐渐丧失，因毛细血管的周细胞与维持血管的紧张性功能有关，一旦周细胞丧失，造成毛细血管扩张，微血管形成，同时，内皮细胞突之间紧密连接断开，内皮细胞穿孔，使血浆内很多物质向外渗漏。

2、视网膜的血—视网膜屏障破坏的因素：①代谢紊乱，包括葡萄糖代谢异常，非酶性糖基化作用，自由基活性和抗氧化状态变化，凝血功能异常等等；②分子机制，可能与VEGF、PG3、PAF和TNT-ɑ这些因子有关；③玻璃体机械性牵引，已发现如无玻璃体后脱离易发生ME，OCT也证实玻璃体黄斑粘连，玻璃体胶原纤维变化收缩可引起ME，当行玻璃体手术，解除黄斑牵引后，ME也逐渐消退。

二、糖尿病性视网膜病变黄斑水肿的诊断

ME的诊断依据：眼底可见黄斑区视网膜较为模糊，视网膜反光增强呈绸缎样反光，中心凹光反射消失。光学相干断层图（optical coherece tomography，OCT）见黄斑区神经上皮层增厚，如是弥漫性水肿则可见均一的带状暗区，如为CME则可见水肿区暗区之间有间隔组织。FFA因血管渗漏呈强荧光，弥漫性水肿黄斑呈现较为均一的广泛性强荧光，CME在早期由于囊样水肿区遮挡脉络膜的背底荧光，水肿范围内呈一暗区，静脉期黄斑区毛细血管扩张渗漏，形成黄斑区强荧光，晚期因染料积存于黄斑区，形成典型的花瓣状外观。

早期治疗糖尿病性视网膜病变研究组（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）提出临床有意义黄斑水肿（clinical significant macular edema，CSME）的指标，①硬性渗出在中心半径500µm内并伴邻近视网膜增厚；②水肿位于中心半径500µm内；③视网膜增厚区＞1DD并在中心1DD内。只要达到上述3个指标中的任何一个，则具备了临床有意义黄斑水肿。

三、糖尿病性视网膜病变黄斑水肿的治疗。

糖尿病性视网膜黄斑水肿的治疗包括药物治疗、激光光凝治疗和玻璃体手术治疗，当然控制血糖、控制血压、控制血脂及毛细血管循环改善也不可缺少。

（一）、药物治疗

糖尿病性视网膜黄斑水肿的药物治疗效果尚不理想，可做为辅助治疗。常用的药物有：

1、导升明（Doxium）

2、多贝斯胶囊（Calcium dobesilate Capsule）

前者是奥地利依比威药厂生产，后者为西安利君沙药厂生产，是同一类毛细血管循环改善剂，其药名为羟基苯碳酸钙（Calcium dobesilate），对糖尿病视网膜病变的“三高”即毛细血管高通透性、血液高粘滞性和血小板高活性有明显抑制和逆转作用，从而减轻视网膜渗出、出血和微血管瘤，并减轻黄斑水肿。该药安全性高、副作用小，可以长期服用。并有预防糖尿病视网膜病变的作用。

3、递法明（Difrarel 100）

由法国乐康—美的谰药厂生产，是欧洲越桔花青苷的提取物和胡萝卜素组合而成。属黄酮类的药物，它在改善视网膜毛细血管的通透性及强度方面起到很好的促进作用。递法明能稳定基底膜的胶原纤维网，抑制胶原酶对胶原的降解作用，增强毛细血管的抗性，降低其通透性。递法明可清除自由基，具有对抗过氧化的作用，递法明能提高视紫红质的再生速率，从而改善患者的夜间视野和视觉能力。

剂量：每片100mg，每天3次,每次100—200mg，每月服用20天。然后再服药，可连用6—12个月。

4．弥可保

弥可保是甲基维生素B12，在神经组织中迅速达到并维持较高的浓度。通过增加神经的DNA，蛋白质及卵磷脂，改善轴浆运输，从而促进轴索的再生，修复损伤的神经纤维。可明显改善视网膜电图a、b波振幅。并可明显改善糖尿病视网膜病人周围神经病变及多发性神经炎的全身主客观症状。

剂量：前4周注射针剂每支500μg，每次一支，每周3次。以后口服片剂，每片500μg，每次一片，每天3次，4个月为一疗程

（二）、糖尿病性视网膜病变黄斑水肿的激光光凝治疗

美国ETDRS研究组报道对黄斑水肿应用局部或格栅光凝可减少临床明显黄斑水肿（CSME）从而避免视力下降，有作者报告激光后黄斑小动脉管径缩小20.2%，小静脉缩小13.8%，故血管收缩可降低视网膜和黄斑水肿。

光凝治疗指征：

1. 局灶性视网膜增厚（渗漏距黄斑中心500-3000μm）

2. 弥漫性视网膜增厚（弥漫性视网膜增厚区域距黄斑中心500-3000μm）

3. 视网膜无血管区（视网膜无血管区距黄斑500-3000μm中心，伴临床明显黄斑水肿）

如何筛选黄斑水肿患者作为光凝治疗对象，以下条件可作为参考：

1. 患者虽有CSME，但视力1.0时，暂不作激光，应严密观察三个月，如果视力继续下降再作光凝。

2. 当视力下降至0.5，患者又有主诉时，弥漫黄斑水肿应作光凝。

3. 视力下降至0.3的弥漫黄斑水肿即使患者无主诉也应作光凝。因为初诊视力愈低激光改善视力的机会也愈低。

4. 原则上局部水肿应治疗，因为成功率高。

光凝方法与技术：

1. 局部光凝

① 目的：封闭黄斑局部渗漏。治疗包括直接光凝单个或成簇的微血管瘤，以及局部光凝由一小段毛细血管引起的渗漏或由视网膜内微血管异常（intraretinal microvasular abnormallyty,IRMA）所引起的渗漏。

② 方法：可用氩绿激光、倍频532激光、氪黄激光或半导体激光。激光应作在黄斑中心无血管区之外，也即距黄斑中心至少300μm或2/3DD之外。激光参考值：光斑大小：近黄斑中心用小光斑，以100μm为宜。中心500μm以外或成簇的微血管瘤用200-300μm光斑：时间：0.05-0.1秒：输出功率：100-300mw。以微血管发暗或发白，镜下呈淡灰色即可。

注意事项：

避免误伤黄斑中心凹和避免在出血斑上作光凝。黄斑区光凝功率不宜过大，否则易引起黄斑出血或Bruch膜破裂，或黄斑前膜形成。

2. 格栅或改良格栅光凝

① 目的：主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的水肿。

② 方法：在黄斑中心500μm以外，也即距黄斑中心2DD以外的任何部位作C形或环形光凝。C形光凝为围绕黄斑区作光凝，只留乳斑区不做光凝。环形光凝为围绕黄斑区作环形光凝，即乳斑区有渗漏也可在有乳斑区作少量光凝。

③ 光凝参考值：光斑以100-300μm之内，避免用大能量高密度的光斑。

改良格栅光凝即在黄斑区作象限格栅光凝加上局部光凝。

黄斑水肿光凝术后追踪观察：

激光后2周检查视力，如果不断进步则暂不再作光凝。如观察了3-11周黄斑水肿不消退，视力低于0.5，可考虑再作荧光血管造影，以确定水肿部位，再次作激光治疗。通常不再作格栅光凝，以后发现何处水肿则在该处作局部光凝即可。

大部分患者激光治疗后黄斑水肿减轻或消退，视力进步，但有部分水肿不退或加重。

不同波长，如氩绿激光、氪红激光、半导体激光、染料激光其疗效无明显差异。

用氩激光在黄斑中心小凹周围治疗（FMPT）比在黄斑外（FET）作激光效果好，说明治疗靠近黄斑中心附近效果较好。

治疗前基线视力高者疗效好。

（三）糖尿病黄斑水肿玻璃体手术疗效评价

近年来有关玻璃体牵引与ME发生发展的相关性已受到越来越多的重视，早在1988年，Nasrallah等就已提出玻璃体的病理改变可能导致ME的设想，随后的研究显示糖尿病性ME的自然病程与玻璃体的关系显著相关，玻璃体与黄斑的分离，可有力促进ME的消退，提示玻璃体的机械性牵引可能是ME发生发展的重要因素，并提出通过玻璃体手术治疗ME的可能性，给传统内科及激光治疗无效的复杂病例带来了一条崭新的更为积极的介入式治疗手段。相关研究显示，玻璃体手术是对激光治疗不敏感的糖尿病性ME较佳的治疗手段，远期疗效好，可有效缓解ME并提高中心视力，只是恢复的周期较长（＞5月）。

手术治疗机制：

① 通过完全剥离增厚的玻璃体后皮质，去除黄斑区的机械性牵拉，并促进视网膜组织间水肿液向玻璃体腔内的消散，有利于ME的消退。

② 消除了玻璃体的支架作用，延缓或阻止了糖尿病视网膜增殖性病变的发展。

③ 去除原玻璃体腔内积聚的一些促进视网膜微血管渗漏的相关因子（如血管内皮生长因子等），且术中使用的富含氧份的灌注液也有效地提高了眼内视网膜面的氧含量，促进微血管收缩，缓解了渗漏的发生，甚至有报告称即使OCT检查黄斑区未见机械性牵引，对糖尿病弥漫性ME行玻璃体手术也可提高视力，缓解ME。

典型病例报告：

黄某某，男58岁，Ⅱ型糖尿病史4年，确诊右眼糖尿病性ME3.5月，视力0.04，已作视网膜周边及黄斑区格栅样光凝2.5月，无明显好转。经眼底检查、OCT和FFA证实有ME的发生。玻璃体术后随访6月，可见ME逐渐消退，视力获得提高，mfERG中央区1、2环P1波振幅显著增加，潜伏期相应缩短，由此可见玻璃体手术前后黄斑的形态和视功能均获得显著改善。

马进博士对9例糖尿病性黄斑水肿的玻璃体手术疗效评价研究显示对光凝治疗不明显的糖尿病性ME，在玻璃体手术后，黄斑区视功能、中心视力及水肿的程度均较术前好转，这就为糖尿病性ME的手术可行性提供了临床依据：

（1）未出现相关不良反映，随术后时间的延长，黄斑部位的水肿逐渐进行

性消退，通过动态观察显示，术后1-2月，水肿的消退较为缓慢，无显著性；直

至术后2月起，水肿才显著消退（平均消退47.8μm），至术后4月，水肿的消

退加快（平均消退99.4μm），至术后6月时，水肿的消退最为明显（平均消退

151.1μm），全部9例患者均有不同程度的缓解，5例水肿完全消退。

（2）术后总体的视力呈逐渐升高的趋势，至术后4-6月，变化最为明显，

病程≤3月者术前、后视力均优于病程≥3月者；且术后中心视力的恢复程度与术前视力（r＝0.823；P＜0.01）和术前水肿程度（r＝-0.668；P＜0.05）有密切的正、负相关性，术前视力越好，水肿程度越轻，术后视力的恢复程度越高，水肿程度与持续时间的长短与视细胞损伤的程度有关，Antcliff等认为长期的水肿和组织间高液压可导致周围组织细胞间物质代谢和能量交换的障碍，连同机械性的液压作用，常导致部分组织细胞的萎缩和功能下降，有时甚至是部分不可逆性的，因此视功能的恢复受视细胞损害程度的影响。

纵观目前的相关研究报告，大多认为手术对水肿的消退或视力的提高有不同程度的贡献。也有观点对糖尿病性ME的手术治疗持谨慎态度。Otani等对13只眼糖尿病性ME行手术治疗后，发现术后黄斑结构的改变与视力不相符合（OCT显示水肿的消退占92%，但术后矫正视力提高超过2行的仅占38%），由此提出手术只可促进水肿的解剖消退，但对视功能的影响似乎意义不大。持不同意见者认为糖尿病性ME的OCT形态学特征与中心视力变化有显著相关性，通过黄斑形态学的改变可间接反映中心视力的转归。之所以结果各异，可能有以下几点因素的影响：

（1）入选病例标准不一。

（2）研究对象的病程不一。

（3）水肿性质不一。

（4）玻璃体手术对视网膜的损伤。

由于ME是多因素的作用，通过手术仅克服了机械性牵引一个方面，未完全阻断病程，虽可促进ME的消退，但仍应兼顾其它多种因素的影响，建议在手术的同时，联合眼底激光光凝和全身内科用药，并严格监测、控制血糖，方可有效促进ME的愈合。本研究中，术后积极控制血糖，对部分周边部眼底原光凝区新出现的缺血性视网膜改变，均及时联合补充光凝。

从本研究的结果来看，水肿黄斑解剖结构的修复与视功能的提高与术后的随访时间有关联性，反映出ME的解剖和视功能修复是一个缓慢的渐进过程，至于更远期的疗效变化仍需作进一步的随访，目前此类相关研究结果报告不一，可能与各自病例选择标准不同、病程的长短和水肿性质的不一致，以及检测标准未能统一有关。若能在统一的检测标准基础上，按病程、病种和黄斑水肿类型的不同依次分类，进行多中心大样本的合作研究，将更有利于对糖尿病性ME手术治疗的客观评价。

Answer 2

关于糖尿病的病理我就不说了，我只说你母亲的健康问题：糖尿病是内分泌紊乱引起，初期控制，中期控制加治疗，后期各种对症治疗都上去了方法。我建议你：药物用多了，负作用随之而来，加上逐年用药的耐药性，使患者的肝脏，肾脏不堪重负，而倒致各种迸发症-----后果不堪设想。建议你妈妈到体验厅里去体验一下【韩国大熊，都健茱丽妮】。这些医器的功能是调理内分泌.提高免逸系统。内分泌调理好了，免逸力提高了，身体自然增加抗病能力，糖尿病的症状自然减轻。这些医器对身体无负作用，可放心使用。

Answer 3

液体渗入视网膜的细胞内会造成该组织发生肿胀。对此问题特别敏感的区域就是黄斑，黄斑是视网膜中让你看见彩色和明暗图像的部位。当液体渗入黄斑时，你就会患糖尿病性黄斑水肿。这可发生于视网膜病的任何时期：非增生性视网膜的早期，或增生性视网膜病的晚期。黄斑水肿是绝大多数视力丧失病例的病因，尤其是没有控制好血糖的2型糖尿病患者更是如此。

如果你有黄斑水肿，你会出现不同程度的视力丧失，包括近距视力和运距视力的模糊。你还会对蓝色和黄色缺乏敏感性。还会发现有直线变形现象。如果你闭上一只眼去看一种地板砖的图案（比如说），这种现象更明显。如果你有黄斑水肿的症状，应进行彻底的眼科检查。医生用眼底镜可以检查出视网膜有无黄斑水肿的迹象。医生还可能进行一项萤光素血管造影检查，以确定视网膜上哪些血管部位可能向黄斑渗液，或者是什么引起了黄斑水肿。血管造影术还可以告诉医生是什么削弱了黄斑的血液循环，从而造成了视力丧失。还可能用某种超声检查法，包括光内聚体层摄影，对你进行检查。这可以使医生了解是否因黄斑水肿导致了视网膜肿胀或黄斑内增厚。

只要一发现视力有变化，就应立即去看医生。如果发现视力减弱，或黄斑水肿的其他症状，应立即就医。应尽可能让一位眼科医生对你进行检查。视力模糊通常是因自然衰老或血糖控制不好引起的，但是如若是因黄斑水肿引起的，则应尽早进行治疗。

如果液体渗入到黄斑内，医生首先要查明渗漏源。用血管造影术或超声检查即可查明。如果查出了有渗漏，你可能要进行激光局部凝血治疗。这种方法要用激光器来确实出具体的部位。让激光器瞄准渗漏部位，该组织便会凝结，或封闭，于是便把渗漏堵住了。目的是为了防止进一步渗漏，并让已经渗入黄斑的液体被重新吸收掉。

如果你是非增生性视网膜病上伴发的黄斑水肿，则治疗的目的仅在于止住渗漏。如果是增生性视网膜病伴发的黄斑水肿，则可能需要做几项治疗。第一步，医生先找出视网膜上把液体渗入黄斑的具体部位。其目的是固定住渗漏并减轻黄斑的肿胀。一旦肿胀消退，再对你进行进一步治疗，以消除引起此问题的新血管增生。

预防各种视网膜病的最好办法是控制好血糖，控制好血压。这对防止此类问题的首次发生和防止其再次发生都是极为重要的。

Answer 4

。如果你闭上一只眼去看一种地板砖的图案（比如说），这种现象更明显。如果你有黄斑水肿的症状，应进行彻底的眼科检查。医生用眼底镜可以检查出视网膜有无黄斑水肿的迹象。医生还可能进行一项萤光素血管造影检查，以确定视网膜上哪些血管部位可能向黄斑渗液，或者是什么引起了黄斑水肿。血管造影术还可以告诉医生是什么削弱了黄斑的血液循环，从而造成了视力丧失本回答被提问者采纳

Answer 5

贝代单抗（bevacizumab）是近几年出现的重组单克隆抗体，通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）达到抑制新生血管生成的作用。在眼科中，对于角膜、虹膜、脉络膜、视网膜的新生血管及年龄相关性黄斑变性、黄斑水肿等疾病的治疗具有很可观的应用前景。

常规方法都不见效的情况下，你自己看着办吧，毕竟这种病属于疑难杂症
又是糖尿病并发症，没有哪个医生敢保证100%见效的
有条件的话可以给你母亲改用胰岛素泵，控制血糖更加平稳，定期去医院检查检查，看看心肺肝肾功能，注意调节，减少并发症吧