1.控制感染
(1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩大瘘口以利引流。
(2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。
(3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形成,并及时处理。
2.瘘口处理
(1)早期主要应用双套管作持续负压引流,将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后,可形成完整的瘘管,肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流,如无妨碍瘘口自愈的因素,管状瘘一般在3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量,如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量,提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。
(2)感染控制、瘘管形成后,经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时,管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管,控制肠液外漏,促进瘘管愈合。
(3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘,可用硅胶片内堵,起机械性关闭瘘口的作用,并保持肠道的连续性,控制肠液外漏,恢复肠道功能,达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻,则不能用“内堵”,仍应进行持续负压引流。
(4)在肠液引流良好的情况下,瘘口不十分大,瘘口周围皮肤无糜烂,可用人工肛门袋,既可保护皮肤,防止皮肤糜烂,又可减少换药次数,患者活动又方便。如皮肤有糜烂,每日更换敷料1~2次,一般不需应用油膏保护。如有需要,可涂敷复方氧化锌软膏。
3.营养支持
(1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时,可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者,应补给谷氨酰胺。
(2)在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时,可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。
(3)瘘经“内堵”后,可恢复口服饮食。
(4)不论应用何种营养支持方法,均要求有适当的热能与蛋白供应质量,以达到正氮平衡。
4.手术治疗
(1)手术指征①未愈的管状瘘:影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等;②唇状瘘:很少能自愈。
(2)手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素,早期手术的成功率不高。
(3)手术方式肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用,肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。
(4)手术结束用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔,放置双套管负压引流,预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术,避免术后发生粘连性肠梗阻,导致手术失败。
5.防治并发症
肠瘘伴有严重腹腔感染时,常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍,可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况,应加强监护,及时治疗。