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导 读
随着 社会 经济发展，人们生活方式及饮食结构的改变，我国痛风及高尿酸血症（HUA）患病率逐年增高。高尿酸血症指的是在正常嘌呤饮食状态下出现的血液高尿酸状态。由于高尿酸血症是导致痛风的根本因素，降低尿酸水平成为了痛风治疗的重点所在。降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排出药（苯溴马隆、丙磺舒等）。我对常用降尿酸药物进行了梳理，供大家参考。
别嘌醇
别嘌醇属于抑制尿酸生成药，该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性减少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内，也有助于痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。
1. 使用
痛风急性症状消失后（一般在发作后2周左右）开始使用，不用于痛风急性发作期。别嘌醇需小剂量起始，逐渐加量。成人初始剂量50mg/次，1-2次/d, 每周可递增50-100mg，至200-300mg/d，分2-3次口服，最大量不超过600mg/d，每2周应检测一次血尿酸水平。肾功能不全患者应减量，推荐剂量为50-100mg/d，如患者Ccr<15ml/min禁用此药。
2. 不良反应
不良反应包括皮疹、腹泻、白细胞减少、脱发、肝肾功能损伤等，一般停药后均能恢复正常。另有国外报道数例患者在服用本品期间发生原因未明的突然死亡。
在所有不良反应中最为引起重视的是皮疹，可呈瘙痒性丘疹、荨麻疹、紫癜、甚至重症药疹（如剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松懈症）。
国家食品药品监督管理总局（CFDA）于2013年发布的第57期《药品不良反应信息通报》， 提示警惕抑制尿酸合成药物别嘌醇引起的重症药疹等不良反应。 其中就包括重症药疹如剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松懈症。并指出临床医生在处方别嘌醇片时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌证用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用；注意合并用药，防止发生药物相互作用；服用后，如果出现任何皮肤反应或其他超敏反应体征应当立即停药，及时到皮肤科诊治。
超敏反应的基因因素：超敏反应综合征往往发生在最初用药的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。 亚裔人群（包括中国汉族人）使用别嘌醇时发生严重超敏反应的风险高于白人， 此类反应与白细胞抗原HLA-B*5801等位基因的阳性率直接相关。中国汉族人中此基因阳性率为6%-8%，而白人仅为2%。如条件允许，建议亚裔人群在使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因快速PCR检测，阳性者禁用。
3. 药物联合使用
➤普利类降压药卡托普利、地平类降压药氨氯地平及噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和别嘌醇联用会增加超敏反应的发生风险。
➤别嘌醇和抗生素如氨苄西林及阿莫西林联用时，皮疹发生率增加。
➤别嘌醇可使铁在组织中过量蓄积，引起含铁血黄素沉着，故别嘌醇不宜和铁剂（如琥珀酸亚铁）同服。
➤别嘌醇和华法林合用时，会增加出血风险。必要时调整华法林剂量。
非布司他（又称非布索坦）
非布司他属于抑制尿酸生成药，是一种新型的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。
1. 使用
初始剂量为20-40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量为80mg/d。 因其主要通过肝脏清除，因而在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性， 轻中度肾功能不全（G1-3期）患者无需调整剂量，重度肾功能不全（G4-5期）患者慎用。在服用非布司他的初期，经常会出现痛风发作频率增加，这是因为血尿酸浓度降低导致了组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。
2. 不良反应
常见不良反应为肝功能异常，偶见不良反应如胃肠道反应、关节痛、皮疹等。 其中最为引起重视的是可能导致心血管事件死亡风险的增加。
有研究结论显示，与别嘌醇相比，非布司他会增加患者心血管事件死亡风险。2019年2月21日，FDA发布信息，警告抗痛风药非布司他可能增加患者死亡的风险，并要求限制非布司他的使用。
FDA提醒，使用此药前医生应仔细询问患者的心脏病或中风病史，权衡使用非布司他的获益与风险。 如患者在服用非布司他期间出现胸痛、呼吸急促、心跳过快或不规则、身体一侧麻木或虚弱、头晕、说话困难、突发性剧烈头痛等症状，应立即就医。 未咨询医生前不要擅自停药，以免痛风症状恶化。FDA提醒医务人员，非布司他仅用于别嘌醇治疗失败或不耐受的患者，应告知患者注意其心血管风险，出现上述症状立即就医。
3. 药物联合使用
➤考虑体内蓄积因素，非布司他与茶碱联用时应谨慎使用。
➤考虑到提高血药浓度导致中毒的风险，非布司他禁用于正在接受硫唑嘌呤或巯嘌呤治疗的患者。
➤基于在 健康 受试者体内进行的药物相互作用研究，非布司他与秋水仙碱、萘普生、吲哚美辛、氢氯噻嗪、华法林、地昔帕明合用时无显著相互作用。因此，非布司他可与这些药物联用。
苯溴马隆
苯溴马隆属于促进尿酸排出药，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
1. 使用
成人起始剂量25-50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平，可调整剂量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用。此类药品可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20-60ml/min/1.73m^2患者推荐剂量50mg/d；eGFR<20ml/min/1.73m^2或尿酸性肾石症患者禁用。服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2-6.9，心肾功能正常者维持尿量2000 ml以上。中度至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min以及患有肾炎者）禁用，孕妇或妊娠可能性的妇女以及哺乳期妇女禁用，避免与其他具有肝毒性的药物同时使用。
2. 不良反应
不良反应主要包括肝功能损害，胃肠道反应（腹泻、胃部不适、恶心等），皮肤过敏（风团、斑疹、潮红、瘙痒等）等。 其中最为引起关注的是肝损害。
CFDA于2014年12月31日发布了名为“警惕苯溴马隆的肝损害风险”的药物不良反应通报，旨在提醒此类药品可能增加肝损害风险。 用药期间，应留意肝损害的症状和体征，如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等，应及时就诊，必要时检查肝功能并进行相应治疗。
3. 药物联合使用
➤有文献资料报道水杨酸盐、抗结核药吡嗪酰胺会降低本品的排尿酸效果。➤与醋硝香豆素、苯茚二酮、双香豆素乙酯等抗凝药合用，可能出现抗凝药活性增加的现象。
丙磺舒
丙磺舒属于促进尿酸排出药，通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。
1. 使用
本品适用于慢性痛风的高尿酸血症患者，成人起始剂量1次0.25g，1日2次，1周后可调整剂量至1次0.5g，1日2次。服用期间应摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。老年人、肝肾功能不全、活动性消化性溃疡或病史及肾结石不宜使用本品。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
2. 不良反应
➤胃肠道症状如恶心或呕吐等，见于约5%的服用者，偶可引起消化性溃疡。
➤能促进肾结石形成，应保证尿ph值6.0-6.5。大量饮水并同服碱化尿液的药物，以防肾结石。
➤本品与磺胺出现交叉过敏反应，包括皮疹、皮肤瘙痒及发热等，但少见。
➤偶引起白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等少见不良反应。
3.药物联合使用
➤饮酒、氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。
➤与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。
➤与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性加大。
➤与各类青霉素、头孢菌素同用时。后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。
➤与口服降糖药同用时，后者的效应增强。
➤与甲氨蝶呤同用时，后者的血药浓度可能增高，毒性加大。
➤与呋喃妥因同用时，由于肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。
➤与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。
➤与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。