金温扩能改造工程
衬砌模板检验批质量验收记录
04010401□□□□
单位工程名称 小溪隧道
分部工程名称 衬砌
分项工程名称 模板 验收部位 衬砌模板
施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》（TB10753-2010、J1149-2011）
施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位
验收记录
主
控
项
目 1 模板台车、移动台架要求 第8.2.1条 模板台车、移动台架设计制造符合要求，钢结构及钢模具有足够的钢度、强度和稳定性。
2 模板安装要求 第8.2.2条 模板及支（拱）架安装稳固牢靠，接缝严密不漏浆。模板与混凝土的接触面已清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模板内的积水和杂物已清理干净。
3 二次衬砌拆模时间及强度
要求 第8.2.3条 模板及支（拱）架拆除时，混凝土强度符合设计及规范要求。
1 模
板
安
装
允
许
偏
差
（mm） 边墙脚平面位置及高程 ±15
起拱线高程 ±10
拱顶高程 +10
0
模板表面平整度 5
相邻段表面高低差 ±10 / / / / /
2 允
许
偏
差
（mm） 预
留
孔
洞 中心线位置 10
尺 寸 +10
0
预埋件中心线位置 3 / / / / /
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日
监理单位验收结论
监理工程师
年 月 日
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