微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是近几年来开展治疗肾输尿管上段结石的新技术，具有出血少，结石取尽率高，缩短手术时间，简化操作步骤，适应症广泛的优点。2004年4月开始，我院利用MPCNL钬激光碎石技术治疗输尿管上段结石或肾结石，取得一定的效果，现将手术护理报道如下。
1临床资料
本组男9例，女4例，年龄30～70岁，平均50岁。其中输尿管合并肾结石4例，肾结石6例，双侧输尿管结石1例，单侧输尿管结石2例。
2手术方法
硬膜外麻醉。患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后取平俯卧位，术中采用B超或C臂机X线定位，如脑积水明显可不定位，选择第十一、十二肋间向上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部（UPJ）。以18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，导入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张至F14或F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。以F8、F9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，将碎石从经皮肾通道的Peel-away塑料薄鞘，用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5天。患者术后1～2天复查腹平片，了解是否有结石或残留。
3手术护理
3.1术前准备
3.1.1术前访视
3.1.1.1心理护理除常规的查阅病历、自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境等外，要特别注重解除病人的疑虑，做实心理护理。由于MPCNL是一项全新的技术，病人普遍存在怀疑和恐惧心理。由于MPCNL的技术方法、适应症及其优越性，有可能的话，可以让其他接受该技术治疗的病人现身说法，增强其信心，对特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用睡眠药，保证充足的睡眠，目的是经过我们的指导，病人可以顺利地接受手术，早日康复出院。
3.1.1.2两种体位的训练病人在术程分别采取截石位、俯卧位，访视时要指导病人练习2种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需1～3小时，所以从30分钟开始训练，再延长至45分钟、1小时、2小时、3小时。
3.1.2专科手术器械的准备电视摄像系统一套；美国科医人公司Versa脉冲100W钬激光机；微电脑灌注泵；C臂X线机或B超机；18号肾穿刺针；8F-16F筋膜扩张器及配套Peel-away鞘；斑马导丝1～2条；4F-7F输尿管导管和顶管；5F和7F双J管；14F和16F肾造瘘管；8/9.5F输尿管硬镜和取石钳和配套的输尿管镜钬激光导丝；膀胱镜逆行插管一套。术前须认真检查摄像系统的完好性及钬激光机和灌注泵的运作性能，使其处于备用待机状态。
3.1.3普通手术物品的准备11号刀片；3L-漏斗集液袋（脑外科专用）；C臂机套；持针器；1号线；76%的造影剂2支；50ml一次性针筒；石蜡油；3000ml装NS及Y型灌注管；截石位和俯卧位的体位架。
3.2术中护理
3.2.1麻醉及手术体位配合采用硬膜外麻醉。麻醉成功后，取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为平俯卧位（肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕易稍宽，但下腹部不易受压）。截石位时，�窝部垫以棉垫保护，以免损伤�窝血管和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。
3.2.2术中配合
3.2.2.1协助术者行膀胱镜输尿管逆行插管。
3.2.2.2常规消毒铺巾并在手术野贴一脑外科手术专用手术巾，其一长带下端垂于污物桶内，以利术中冲洗液和结石的收集。将套好无菌C臂机套的C臂X线固定于患者患侧腰部上方，电视摄像系统置于术者正前方，钬激光机和微电脑液压灌注泵置于术者左前方和右前方，备稀释后浓度18%～36%的造影剂和11号刀片，便于定位和扩张通道。
3.2.2.3连接各种导管：摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、Y型灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度；调整液压灌注泵的流量为1.5L/min、压力调至100cmH
2
O，以形成连续或脉冲较强的水流；设置钬激光参数为0.5～0.8J、8～10Hz范围，使击碎的结石最大直径＜2mm，以便顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度，冬天水温为23～28℃。
3.2.2.4术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者的自身反应，体位的安置在顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。
3.2.2.5手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱出；如肾造瘘管内引流液颜色较红，应暂夹管，使肾内压升高压迫止血，并与病房护士作好交接班。
3.2.2.6术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，对难以清洗的机物如血渍、蛋白凝块，须用含酶洗涤剂（如适酶）去除有机物，因腔镜器械管腔细长，很难用软布擦干，所以最好使用压缩空气吹干，再用水溶性润滑剂润滑绞链及关节部位，以保持良好的备用状态。术后器械的维护，应做到专人管理，定位放置，以免损坏，最好置于通风、防尘、防潮的专用橱内，以提高器械的使用寿命。
3.3术后回访
3.3.1除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间，可作适量的床上运动，多饮水，饮水量＞200ml/d，以减轻血尿，多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。
3.3.2指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。
3.3.3有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管及导尿管拿好。
3.3.4指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系，以防邻近器官的损伤。
3.3.5健康教育：指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；腰部勿做剧烈运动，以防双J管脱落；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成份，分析结石指导饮食，预防复发。
3.4注意事项
3.4.1充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰，既缩短手术时间，也护理配合带来方便，减轻护士工作强度。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。
3.4.2术前调整好摄像系统，保证视野清晰，钬激光机参数的调试备用，使碎石率增加，手术时间缩短。若需变动手术床的高度，应先告知术者，因为任何细小的震动可能造成碎石移位和组织不必要的损伤。同时巡回护士应熟悉仪器设备器械常见故障的排除，更好地保证手术顺利进行。
3.4.3手术开始前即将室内温度调至24～26℃，手术开始时即注意为患者保暖，并观察患者四肢末梢循环，有无躁动、输液反应，保持尿管通畅，发现问题及时解决。
3.4.4术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒颤不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清。
3.4.5在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处理。
参考资料：http://www.china-nurse.com/2005/9-15/21045.htm