复杂直肠癌手术的体会

Question

如题所述

Answer 1

今日主刀两台手术，第一台是直肠腺瘤，距肛门7cm，2.5cm大。手术比较顺利。手术结束后没有午饭的时间，另一台手术已经在另外手术间准备好了。直接刷手消毒。这台直肠癌的手术比预想的还要复杂。
患者是40多岁的男性，直肠癌伴梗阻，就诊外院省级肿瘤专科医院，当地医院考虑手术复杂，风险高，拒绝治疗。后经当地医生介绍介绍就诊我的门诊。患者病情较晚，直肠上段癌，侵犯全周，导致肠腔狭窄，排便困难。同时患者有多发肝转移，经多科室联合会诊，先行手术切除原发病灶，后续肝转移灶行射频消融治疗，同时全身化疗。
经过术前准备，今日中午开始手术。患者术前CT片提示上段直肠占位，肠壁增厚，系膜淋巴结可以转移。但是术中探查发现，比预想的复杂得多。肿瘤上段肠系膜内癌结节相互融合，与髂血管（供应下肢和盆腔脏器的血管）和左侧输尿管粘在一起，术中稍有不慎会损伤输尿管，导致尿漏或术中很难控制的大出血。术中我突然意识到，如果是一般的直肠癌切除手术，在省级肿瘤专科医院就不会拒绝治疗了。同台的助手建议我放弃手术，告知患者家属病情。我明白，这么做没有错，并且对于医生来说最安全了，尤其现在的医疗环境。但是，我又想到患者不远千里来治疗，如果放弃了，患者很快大便排不出，同时局部肿瘤进展很快，预期寿命缩短，如果尽力切除原发灶，同时肝转移灶比较小，射频根治可能性很大。患者很年轻，预期生命可明显延长。同时，患者家人术前对我的信任，此刻也起到很大作用，因此我决定只要有一线可能，争取完整切除。
既然决定做了，我告诉自己和助手，静下心来，慢慢的分离。平时这样的手术，即使腹腔镜微创手术在2小时内结束。直肠癌手术最担心的就是输尿管的损伤和不可控制的大出血，而这个患者的病变局部发展很严重，与左侧输尿管紧密的粘连，肠系膜血管周围多发淋巴和癌结节。在分离输尿管时，时而用电刀，蜻蜓点水般的碰触分离，时而用超声刀点点推进，最靠近输尿管时用小刀一点一点的雕刻，输尿管在骨盆入口处3cm粘连的距离，分离了足足30分钟，最终完整的分开，而确保了输尿管的安全。心里稍稍安慰了一些，心想距离完整切除肿瘤及转移灶又迈进了一大步。下面就是分离肿瘤与髂血管的层面了，普通的直肠癌根治术，在正确的解剖层面中，分离切除比较容易，但一旦肿瘤侵犯或局部淋巴结转移，会导致正常解剖层面的消失，这种情况，扎实的解剖学知识、坚定的心理素质和良好的手术技能是保证手术安全进行的重要保障。每分离一步，就反复观察重要的血管和神经的走形，在确保不会有副损伤的前提继续切除前进。但最后一刀把转移淋巴结从血管上分离掉后，心里的重石终于落地。剩下的手术步骤，分离裸化肠壁，离断肠壁，消化道吻合重建等常规步骤很快完成。
最后，完成主要手术步骤后，大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，仔细检查每一处，有没有创面渗血，有没有副损伤，在确保没有问题后，放置引流管，结束手术。结束手术后，把切除的肠管肿瘤拿给患者家属看，告诉他们手术很成功，放心就好，看到家属的开心，自己心里虽然很累，但也替他们高兴，尤其是替患者高兴。
术中精力全神贯注，思维很敏捷，根本没有疲劳和饥饿感。手术结束后，突感脑袋发晕，浑身乏力，饥肠辘辘。回到科室，处理完等候的几个患者的问题后，一点也不想动，吃了饼干、喝罐红牛，休息十几分钟后，把明天的事情简单梳理后，坐在电脑前，继续回答网上患者的疑问。然后敲下了上面的字。
这台手术很难做，很累，冒着很大的风险，一旦出现严重问题，会对自己的职业生涯带来严重影响。很多进修医生说，这种情况在我们医院，肯定放弃。但此刻，我很内心很平和。不是说成功完成了复杂的手术，也不是满足于其他医生的恭维，只是感觉我对得起患者和家属的信任了。如果在困难面前，都明哲保身，选择对自己最安全的治疗方案，但患者的利益呢。