医保待遇相关政策
一、城镇职工基本医疗保险及职工大额医疗费用补助
(一)门诊
1.特病门诊:起付标准200元,按同等级医疗机构普通住院报销比例报销。
2.慢病门诊:起付标准200元,在职人员报销82%,退休人员报销91%。
(二)普通住院
1.起付标准:社区卫生服务中心100元,一级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元,年度内第二次及以后的住院起付标准按正常起付标准的50%执行。
2.报销比例:起付标准以上社区卫生服务中心和一级医疗机构在职人员报销88%,退休人员报销94%;二级医疗机构在职人员报销84%,退休人员报销92%;三级医疗机构在职人员报销82%,退休人员报销91%。
3.年度最高支付限额:80000元。
(三)异地转诊住院
起付标准为2000元,报销比例67%。
(四)异地急诊住院
参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。
(五)临时外出住院
起付标准为3000元,报销比例52%。
(六)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院
上述人员办理省内异地就医备案后,保留参保地普通住院直接结算,起付线和政策范围内报销比例按本市同等级医疗机构标准执行;上述人员办理省外异地就医备案后,起付线和政策范围内报销比例按本市同等级医疗机构标准执行。
(七)职工大额医疗费用补助
纳入职工大额医疗费用补助的合规医疗费,由承办的商业保险公司赔付90%,结算年度最高支付限额为470000元。
二、城乡居民基本医疗保险及大病保险
(一)门诊
1.基本门诊:不设起付线,报销比例80%,年度最高支付限额为50元。
2.普通门诊:起付标准25元/季度,报销比例60%,其中二级医疗机构(公立)儿科诊室、高血压、糖尿病报销比例50%,最高支付限额均为400元/年。
3.“两病”门诊:起付标准25元/年(与普通门诊合并计算),在协议管理的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级、二级公立医疗机构发生的“两病”门诊药品费用,报销比例50%。在普通门诊支付限额基础上,高血压病种基金年度支付限额240元,糖尿病病种基金年度支付限额300元。
4.特病门诊:起付标准200元/年,报销比例按照同等级医疗机构住院的报销标准。
5.慢病门诊:起付标准200元/年,报销比例70%。
(二)普通住院
1.起付标准:一级医疗机构100元,二级医疗机构200元,三级医疗机构800元(未成年人400元),年度内第二次及以后的住院起付标准按正常起付标准的50%执行。
2.报销比例:起付标准以上一级医疗机构报销80%,二级医疗机构报销75%,三级医疗机构报销65%。
3.年度最高支付限额:80000元。
(三)异地转诊住院
起付标准为1500元,报销比例50%。
(四)异地急诊住院
参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。
(五)临时外出住院
起付标准为2000元,报销比例35%。
(六)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院同城镇职工基本医疗保险待遇政策。
(七)大病保险
2022年起付标准12000元,城乡困难群众起付标准为正常起付标准的50%,起付标准以上,0-50000元报销60%,50000元-100000元报销65%,100000元以上报销70%,其中,城乡困难群众报销比例统一为70%,大病保险的补偿额不设置封顶线。
三、生育保险
(一)生育医疗费
1.参加基本医疗保险女性参保人员在定点医疗机构发生的符合国家相关政策规定的生育住院合规医疗费用纳入统筹基金支付范围,实行限额支付,难产、顺产限额标准2200元、剖腹产限额标准3300元,多胎生育每增加一胎增加限额300元,发生的合规医疗费用低于上述标准的按实际发生支付。
2.计划生育手术医疗费的限额标准:流产400元、引产800元、上(取)环300元。
(二)生育津贴
职工上年度月平均工资确定生育津贴计发基数,按照产
假天数计算生育津贴费用。
四、医疗救助
(一)资助范围
低保对象、特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)以及低保边缘家庭成员。
(二)资助标准
低保对象、特困人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助,低保边缘家庭成员给予定额资助。
(三)享受待遇标准
1.住院救助:城乡居民医保统筹基金支付项目内个人承担的医疗费用(含住院起付线的费用,下同),低保对象、特困人员按70%给予救助,一般疾病每人每年最高限额为1万元,重特大疾病每人每年最高限额为2万元,低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员按50%给予救助,一般疾病每人每年最高限额为0.6万元,重特大疾病每人每年最高限额为1.5万元。其享受城镇职工医疗保险的低保对象、特困人员按50%给予救助,一般疾病每人每年最高限额为0.3万元,重特大疾病每人每年最高限额为0.5万元。重特大疾病包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、尿毒症(含血液透析)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等共8种。
2.普通门诊救助:在定点医疗机构治疗的低保对象、特困人员按60%给予救助,每人每年最高限额为100元。
3.特病门诊救助:不需要住院治疗,癌症患者手术后需要定期通过门诊放化疗、尿毒症患者需要定期通过门诊透析(血液透析或腹膜透析)、接受器官移植患者为抗排异需定期服药的救助对象,在定点医疗机构享受城乡居民医保特病门诊待遇后,城乡居民医保统筹基金支付项目内个人承担的医疗费用,低保对象、特困人员按70%给予救助,每人每年最高限额为1万元,重特大疾病每人每年最高限额为2万元。低保边缘家庭成员、其他特殊困难人员按50%给予救助,一般疾病每人每年最高限额为0.6万元, 重特大疾病每人每年最高限额为1.5万元。
4.转院、急诊救助:城乡贫困居民因突发疾病住院(在非定点医院),在享受城乡居民医保待遇后,医疗保障政策范围内个人承担的医疗费用(含起步标准),由城乡居民医疗保险核定后,按照定点医院救助标准救助。
(四)严重精神障碍患者医疗救助
1.医疗救助范围:经精神卫生医疗机构诊断患有严重精神障碍需要住院治疗的城乡困难群众在定点医疗机构住院治疗,其合规的医疗费用经城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及大病保险支付后,医疗救助再按住院床日给予定额救助。
2.医疗救助标准:一、二级医院每床救助20元/日,三级医院每床救助30元/日。个人不再承担符合锦州市城乡基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内的医疗费用,基本医保范围内个人承担部分的合规医疗费用由基本医疗保险定点医疗机构承担。
五、医保扶贫
建立基本医疗保险、大病保险、巩固脱贫攻坚成果县(市、区)医疗补充保险、医疗救助的保障机制。
1.基本医疗保险
在基本医疗保险政策基础上,对申请城乡居民基本医疗保险慢病鉴定的城乡困难群众开通绿色通道。
2.大病保险
城乡困难群众大病保险起付线为正常起付线的50%,支付比例统一提高到70%,不设置封顶线。
3.巩固脱贫攻坚成果县(市、区)医疗补充保险
相关政策以扶贫部门的解释为准。
4.医疗救助
按照医疗救助相关政策执行。
六、其它
1.对年龄达到75周岁的慢病待遇享受人员不再复鉴。
2.加强新生儿的医疗保障水平。新生儿出生后90天内由其监护人办理参保登记并及时缴费的,从出生之日起享有参保地城乡居民基本医疗保险、大病保险待遇;对于在出生后90天内因病治疗无效死亡新生儿发生的住院医疗费用,由其父母携带相关材料,到参保地医保经办机构按规定补办参保缴费手续并进行医疗费用结算。
3.将儿童苯丙酮尿症患者的诊疗、特食、专用药品门诊费用纳入大病保险支付范围。不设起付线,报销比例70%,各年龄段限额标准为:0岁1.5万元,1-3岁1.8万元,4-10岁2.4万元,11-18岁3万元(0岁指出生当年,以后每跨1个自然年度增长1岁直至18岁)。
4.加大再生障碍性贫血等10种儿童血液病、恶性肿瘤患儿的大病保险倾斜力度。报销比例统一提高到70%,不设封顶线。
5.提高血友病患者慢病待遇水平。将替代治疗过程中,人凝血因子VIII及限血友病使用药品全部纳入支付范围;将城镇职工基本医疗保险血友病慢病补助标准由原来的670元/月提升到12000元/季,将城乡居民基本医疗保险血友病慢病补助标准由原来的500元/月提升到9600元/季。
6.扩大尿毒症透析患者辅助用药范围并提高慢性丙型肝炎抗病毒治疗患者的待遇水平。将辽宁省基本医疗保险药品目录内“维生素 B12 和叶酸”“高血钾和高磷血症治疗药”类别内药品及限透析药品全部纳入尿毒症门诊透析治疗用药支付范围;将“慢性丙型肝炎干扰素抗病毒治疗”病种调整为“慢性丙型肝炎抗病毒治疗”,同时,将艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦三种丙肝抗病毒药物纳入慢病报销范围。
7.取消参加我市基本医疗保险的户籍限制,我市户籍和持我市居住证的非本地户籍居民可自愿选择参加我市职工医保或居民医保。
8.取消慢病患者年度内只能在一家定点医疗机构享受慢病门诊统筹待遇的限制,即可根据需要在我市所有慢病门诊统筹定点医疗机构享受相应慢病门诊统筹待遇。
9.城乡居民基本医疗保险学生参保倾斜政策
(1)我市新入学的各级各类学生在当年预缴期内随所在学校参保缴纳下一年度医疗保险费的人员,自当年9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
(2)参加我市居民医保的各级各类学生发生意外伤害后,在无第三方负担的情况下,可正常享受我市居民医保待遇。
(3)大(中)专院校学生在休息日、法定假日、寒暑假期间或因病休学期间在户籍所在地住院治疗,实习期间实习地住院治疗、代表学校外出期间在外出地住院治疗发生的居民医保政策支付范围内医疗费用,可办理异地医疗登记备案,按我市住院治疗标准支付。因病需住院治疗可自愿选择在户籍地或学籍地医院就医,在户籍地发生的住院医疗费可办理异地医疗登记备案,按我市住院治疗标准支付。因户籍地医疗条件限制需转往其他地区治疗的,由户籍地医院办理转院手续后发生的住院医疗费用按转诊异地住院治疗标准支付。
异地就医结算管理办法
一、异地转诊转院
参保人员因疾病需要离开本市住院就医,满足《锦州市基本医疗保险转诊转院病种目录和诊疗项目》,无需定点医疗机构出具转诊证明,参保地经办机构依据病历等材料直接为参保人员办理转诊备案。对未在目录及诊疗项目范围内的,确因全市转诊医院的医疗技术或诊疗设备能力等原因不能确诊或确诊不能治疗的疾病,由指定的定点转诊转院医疗机构出具证明办理备案,各县(市)负责行政区内的参保人员转诊转院。
锦州市医保定点转诊转院医疗机构名单
序号
医疗机构名称
备 注
1
锦州医科大学附属第一医院
不含传染病、结核病、精神疾病
2
锦州市中心医院
不含传染病、结核病、精神疾病
3
锦州医科大学附属第三医院
不含传染病、结核病、精神疾病
4
中国人民解放军第968医院
不含传染病、结核病、精神疾病
5
锦州市康宁医院
仅限精神疾病
6
锦州市传染病医院
仅限传染病、结核病
7
锦州市妇婴医院
仅限于妇产科、儿科
8
黑山县人民医院
不含传染病、结核病、精神疾病
9
北镇市人民医院
不含传染病、结核病、精神疾病
10
凌海市人民医院
不含传染病、结核病、精神疾病
11
义县人民医院
不含传染病、结核病、精神疾病
二、异地临时外出住院
临时外出住院人员是指参保人员临时外出期间因病需在异地医保定点医疗机构住院治疗,由参保人个人申请,经医保经办机构登记备案后,至市外医保定点医疗机构的就医住院人员。临时外出住院人员备案办理完成后即时生效,有效期为60天,当次住院有效,有效期内参保人不得变更就医地,到期后自动失效,参保人可重新申请备案。
三、异地急诊急救
参保人员在离开本市或办理医保异地居住备案人员离开备案居住地,因突发危急重病且满足《基本医疗保险危急重病异地就医结算参考病种及关键标准》时,可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案,并直接结算。异地危急重病医疗费用结算,参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。
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