无序竞争，迫使医药企业送回扣
我国医药市场僧多粥少。据报道，全国有6000多家药品生产厂家，数万家药业流通销售公司，还有遍布各地的庞大的医药代表队伍。过多过滥的生产、经营商，导致药业市场无序、畸形竞争。医药企业都在谋求交易机会，获得抑或失去交易机会，无疑关系到医药企业的生死存亡，这种生死抉择，迫使医药企业想方设法，乃至不惜触雷来抢夺发展空间。作为商家，医药企业必然追求利润最大化，给一名医生回扣，可以让这名医生帮助多销售本公司产品，给许多医生回扣，可能带来众人拾柴火焰高的空前利好。医药行业高“回扣”促销能够带来高利润、高收益，而医药企业行贿行为事实上极少被查处的低成本、低风险，造成了一些黑心药业敢于大手笔派送回扣，带来的更严重的后果是让一些本不愿参与这种黑色交易的药商担心正当的交易会被“回扣”手段剥夺，从而也纷纷祭出“回扣”杀手锏，导致整个医药行业都在“回扣”中打拼。在医药企业与医院、医生之间，医药代表起着穿针引线的作用。医药代表与医药企业之间是雇员与雇主的关系，相互之间以利为纽带而结合，有利则合，无利则散，出了一点纰漏，医药企业从来都不会认帐。如广东和江苏两地的大型制药企业，当其医药代表被我们查处后向他们了解相关情况时，他们均以该医药代表早就被开除为由不予配合。医药代表代表着医药企业的利益，自己也能从中获利。从美国施贵宝公司将“医药代 表”概念带进中国医疗行业以来，医药代表迅速成为医药行业的一大主角。起初，医药代表向医生发传单、讲解药械性能，组织医疗专家开会研讨，积极推介所代理的产品，后来逐渐加入旅游、娱乐项目，馈赠印有公司产品标记的纪念品，最后直奔主题，给回扣、给提成，进行赤裸裸的权钱交易。
药价虚高，留足了回扣空间
在查办的案件中，医生的药械回扣额在零售价的10%到30%，医药代表抽成5%左右，医药企业留下20%的纯利。也就是说，药品从出厂到患者购买使用，其中有大约50%的利润被医生、药商、医药代表瓜分。有的药械的成本与销售价差远远超出人们的心理预期。比如我们查办的骨科回扣案，一块骨科上肢普通钢板，成本仅20多元，却以近千元的天价卖给患者。遇到经济条好些的患者，骨科医生还建议使用钛合金板，甚至是无从考证的所谓“进口”钛合金板，钛合金板的成本大约200元，卖给患者却是上万元，若冠之以洋名，动辄数万元。造成药价虚高的原因是多方面的，最根本的问题在于市场准入与定价机制存在严重漏洞。一方面是药械市场准入制度漏洞大。前段爆出的国家药监局药械司司长郝和平、药品 注册司司长曹文庄，以及其他官员受贿案件，都与这些高官拥有的许可药械进入市场权 力有关。这个被人们称之为“药门”的管理机构，却没有为老百姓把好门，那些新瓶装旧酒的所谓新药、粗制滥造的医疗设备、医用材料，一批出去，子虚乌有的研发费就要计入成本，为搞批文的行贿费、折腾费更要计入成本。另一方面是药械定价机制不完善。我国占药品数量90%的非医保目录药品，实行自主定价并受市场调节，但是，由于市场调节自身存在漏洞，药械行业的既得利益者想方设法维持高价位。比如我们查办的骨科回扣案，由于药械集中采购招标中，那些成本低廉的骨科内固定材料鬼使神差地以高价位中标，销售商在维持自身高利润的同时，游刃有余地给医生高回扣。占药品数量10%医保目录的药品，由物价部门依据社会平均成本、市场供求状况等来制定和调整价格，但物价部门限于条件，难以获取准确的定价信息，最终还是被药械行业的既得利益者牵着鼻子走。比如我们查办的中药回扣案，个别品种的中药物价定价偏高，药商得以大大方方地给医生10%的回扣。而目前尚不健全的药械集中采购制度，亦未能有效堵住回扣漏洞。为了保证药品与器 械的质量，预防腐败现象的发生，国家规定医院与行政机关一样实行集中采购招投标制度。医院在购进大宗药品、器械上，只有申报权和付款权，而决定权在政府专门采购部 门。据医院领导介绍，政府采购比以前医院自主采购价位更高，集中采购的药品价格甚至高出原来自主采购的10%至30%。医药代表拿着政府集中采购价目表，与医生二次谈判时更为从容——我可以给你极其丰厚的回扣！
以药养医，迎合医疗回扣
医院一位管理人员无奈地直言：你们检察院一查案件，医生开药就缩手缩脚，全院药品销售额锐减，导致整个医院都在亏本经营。以前，国有医院由国家投入保持运转。现在，国有医院被推入市场，国家投入很少，医院基本上以药养医，靠卖药生存和发展。医院销售药品的利润进项，维持着整个医院的运转。那些高回扣的药械，一定程度给医院带来高利润。因此，以药养医体制，在某个利益层面上迎合了医疗回扣。
监督乏力，回扣之风日盛
在行政领域，卫生行政部门、药品监管部门对医疗回扣自上而下的“线状监督”难以见效。卫生、药监部门开展声势颇大的反商业贿赂活动，卫生部门要求各医院开展自查自纠，许多医院为落实反商业贿赂工作，不惜大动干戈，采取“人人过关”的办法，敦促每位医生填表自报收回扣问题。即便如此，直到目前，还没有一位医生自觉说明收受哪位代表、何种药品的回扣的实质性问题。某卫生局一位负责人坦言：没抓到的，都说没有收回扣，做再多的思想工作也无济于事，只有检察院查处了，才承认收回扣。在司法领域，刑法修正案（六）的施行，为打击医疗回扣贿赂犯罪提供强有力的法律武器。但是，我国刑法对贿赂犯罪的规定不够完善，特别是犯罪主体界定过窄，贿赂内容仅限于财物，以谋取不正当利益为行贿犯罪构成要件等，不利于打击医疗回扣等贿赂 犯罪。而且，和许多贿赂案件一样，医疗回扣一送一收，双方得利，查处难度大。再者，司法的事后监督，并不能从源头上根本解决医疗回扣问题。
贪欲，导致医生收受回扣
一些被查处的医生埋怨自己倒霉，说很多行业都有回扣，医疗行业大多数人拿回扣，医药代表送来的回扣不收白不收，不收也不会送给医院、送给患者，只是自己运气不好才被查处。从中反映出一些医生主观认识的严重错误：一是心存侥幸。我多开处方多回扣，你多销售多利润，双方都获利，拿回扣时又是一对一，我不坦白、你不检举，就查不了；二是心安理得。我替你药商卖药，收取你给我的提成、回扣，这是天经地义，再者，药品和器械的价格已经核定，卖出去就是这个价，我不收回扣，你也不会降价，好处不能让你药商独得；三是法不责众。大家都在收回扣，这是医疗行业乃至全社会的通用规则，一个人收回扣是错误的，大家都在收回扣就是错误也要变正确，至少，司法机关不会抓光所有医生的；四是罪不在己。他们这些医药代表四处无孔不入，天天拉拢腐蚀，不是我要变坏，是国家没有管住这些医药代表，硬是令我被他们拖下水的，我也是被害者。其实，“苍蝇不挑无缝的蛋”，收回扣首先应归咎于个人贪欲。卫生局和医院管理层为了治理回扣问题，制定了一系列管理监督制度，仍然管不住医务人员暗中与医药代表勾搭，甚至视制度如无物，放肆收受药品回扣。因此，那些被查处的医务人员，需要深刻反思的是自身无休止的贪欲的祸害。
