第1个回答 2023-02-15
第三章 下肢
第一节 体表标志、股前区和股内侧区
一、体表标志
在尸体标本上（结合活体）摸认下肢各部的重要体表标志。
二、皮肤与浅筋膜
1．皮肤切口 按图1-32所示切口切开皮肤。切剥皮肤要浅，尤其在腹股沟部和膝部，勿伤深方重要结构。
2．检查浅筋膜深层（膜层）与股前面深筋膜（阔筋膜）的融合线 在髂前上棘沿腹股沟作一约3㎝长的切口，切透浅筋膜。然后用镊子提起切口下方的浅筋膜，试将手指插入浅筋膜之间向下探查，约在腹股沟下方1横指处，手指被阻，此处即浅筋膜深层与股前面深筋膜的融合线。
3．修洁大隐静脉及其属支，检查浅动脉和腹股沟浅淋巴结在股前内侧区浅筋膜内找出大隐静脉，向下修洁至于膝内侧，约在髌骨后方一掌处；向上修洁至耻骨结节外下方穿筛筋膜为止（暂不向深方追踪到其注入股静脉）。在修洁过程中注意保留油墨大隐静脉末端纵行排列的腹股沟浅淋巴结下组，并寻找大隐静脉的5个属支：来自股前外侧的股外侧浅静脉；来自股后内侧的股内侧浅静脉；来自外生殖器的阴部外静脉；来自脐以下的腹前壁的腹壁浅静脉以及来自腹股沟外侧部的旋髂浅静脉。后3支静脉都有同名的浅动脉伴行，可一并清理出来，但暂不追踪它们的起点。同时注意保留沿腹股沟排列的腹股沟浅淋巴结上组。
4．检查皮神经 从股上部前外侧，用钝器向下撕揭并清除浅筋膜，显露深方的深筋膜，在撕揭幕浅筋膜时，注意寻找两条皮神经--股外侧皮神经和隐神经。前者约在髂前上棘下方10㎝处浅出，后者则与大隐静脉伴行。
5．观察阔筋膜和隐静脉裂孔 清除残留的浅筋膜，观察其深方强厚的深筋膜--阔筋膜，它呈筒状包裹大腿肌肉，内侧较个侧薄弱。查看附于髂嵴与胫骨外侧髁之间的阔筋膜特别强厚，称为髂胫束。
然后，在大隐静脉急转进入深方的部位，查看由阔筋膜形成的卵圆形浅窝，此为隐静脉裂孔，表面覆盖有薄层筛筋膜。细心修洁和观察大隐静脉、浅动脉和淋巴管穿行筛筋膜的情况；查毕，修去筛筋膜，提起大隐静脉末端，清理隐静脉裂孔的锐利下缘，即镰缘。至此，综观隐静脉裂孔的位置、周界和出入结构。
用刀柄插入隐静脉裂孔，松解深方的股鞘；然后沿腹股沟下方横切阔筋膜，再自髂前上棘向下垂直切开阔筋膜至髂骨外缘，自此再沿髌骨上缘切开阔筋膜至大腿内侧；自外向内钝性分离阔筋膜（其下外部有股外侧肌附着的部分，可用尖刀细心分离），为保留浅层血管、神经，必要时可一部分一部分地将阔筋膜割去。在清除阔筋膜时，注意保护隐静脉裂孔深方的股鞘。观察髂胫束上部分裂为2层包裹阔筋膜张肌（待臀部再查）。将髂胫束向外牵开，可见阔筋膜伸入股外侧肌与股外后群肌之间的外侧肌间隔，它较强于股内侧肌与内收肌之间的内侧肌间隔。
三、大腿肌前群
[解剖]
1．修洁股三角边界，检查股鞘内容阔筋膜清除后即见由股前、内侧区肌与腹股沟韧带围成有三角形凹陷，即股三角。先修洁构成三角形外、内侧界的缝匠肌和长收肌内缘，以及构成上界的腹股沟韧带（连于髂前上棘与耻避孕药结节间，将在腹部详述）。然后，查看位于股三角内侧部的股鞘。它是包裹股动、静脉和股管的筋膜管，呈漏斗状，下部与股血管壁紧贴。以大隐静脉和浅动脉为线索，确定在股鞘内股动脉居股静脉外侧。然后自外向内，沿股动、静脉的前方以及股静脉内侧各作一纵行切口，切开股鞘股鞘前壁并翻向两侧。查看股鞘内被两个纤维隔分成3个腔隙，股动脉居外，股静脉居中，内侧的腔隙为股管。追踪股动、静脉向上，查证它们自腹股沟韧带深方入股。用镊尖清除股管内填充的脂肪和疏松结缔组织，有时还有1个小淋巴结。然后用小指伸入股管，探查其上口（股环），可对照离体骨盆标本理解股环的前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为三角形的腔隙韧带（陷窝韧带），外侧界为股静脉。
2．查看股三角底和肌腔隙观察三角的中央凹陷，被股血管及其大分支占据。检查股三角底的内侧部由长收肌及其外侧的耻骨和筋膜构成，修洁二肌的边界和起止。检查股三角底的外侧部由髂腰肌及其表面的髂筋膜构成，髂筋膜由内延续为股鞘 后壁。纵行切开髂筋膜，暴露深方的髂腰肌、股神经和股外侧皮神经，向上追踪，证实它们以腹股沟韧带深方入股。髂腰肌由腰大肌（内侧）和髂肌（外侧）汇合而成，股神经位于二肌间的沟内。用手指沿二肌汇合的腱向下后，探查它止于股骨小转子。
用二指分别插入股动脉外侧和股神经内侧，二指所夹持的筋膜即是髂耻弓，它由髂筋膜形成，连于腹股沟韧带与髂耻隆起之间。借助离体骨盆标本理解腹股沟韧带与髋骨之间的间隙，被髂耻弓分为内侧的血管腔隙和外侧的肌腔隙。综观二腔隙的内容：血管腔隙内有股鞘包被的股血管和股管；肌腔隙内有髂腰肌、股神经和股外侧皮神经。
3．检查大腿肌前群，暴露收肌管查看起于前上棘止于胫骨内侧髁的缝匠肌，游离后在中部横断并翻向起止，注意保护穿经它的股神经至它的肌支。然后修洁股四头肌的4个头：股直肌起于髂前下棘，将它游离后向外，见深方的股中间肌及其两侧的股内侧肌和股外侧肌，此3头均起自股骨；检查4头向下汇成一腱，越过髌骨，续为髌韧带，止于胫骨粗隆。
在相当于缝区肌中部的深方，查看自股内侧肌至长收肌的腱板，这是收肌管的前壁，其深方即为收肌管。将镊尖从股三角尖插入腱板的深方，沿镊尖逐渐向下切开腱板，注意保护收肌管内通行的结构，以及自收肌管下部前壁穿出的隐神经和膝降动脉；观察股三角尖向下延续为收肌管。
4．检查股神经张股动脉的分支先查看股神经入股后即分为数支皮支和肌支，注意隐神经伴股血管经收肌管，穿收肌管下部的前壁浅出。循规蹈矩股血管的后方，找出自股神经发出向内至耻骨的神经；查看入缝匠肌和股直肌深面的肌支以及入股中间肌前面的肌支；至股内侧肌的神经入收肌管后再分支入肌；至股外侧肌的神经，经股直肌深面，伴旋股外侧动脉降支向外下至肌前缘。
清除股鞘及其周围的结缔组织，并修洁股动、静脉，尽量保留沿其排列的腹股沟深淋巴结，追踪股血管伴随隐神经和至股内侧肌的神经绌股三角，入收肌管。在腹股沟韧带下方约2-5㎝处，找出自股动脉后外侧发出的粗大的股动脉，追踪它伴同名静脉，在股血管后方行向后内下方至长收肌深面为止。在股动脉起点附近，找出发自股深动脉或股动脉主干的旋股内、外侧动脉；追踪粗大的的旋股外侧动脉向外，在缝匠肌和股直肌深面分为升、降支营养邻近肌肉；追踪旋股内侧动脉在股血管后面，经腰大肌与耻骨肌之间后行。
5．检查内收肌群和闭孔神经复认耻骨肌和长收肌。在长收肌内侧修洁窄长的股薄肌，查看它起自耻、坐骨支，向下止于胫骨上端的内面。用刀柄将长收肌与其深方的短收肌分离，在肌中部切断长收肌，翻向起止两端，即见深方的闭孔神经前支在短收肌的浅面下行，寻找它至长收肌、短收肌和股薄肌的分支。清理短收肌的边界。并与其深方的大收肌游离，拉起短收肌，即见其深方的闭孔神经后支及其后方的大收肌；寻找闭孔神经后支至短收肌和大收肌的分支。
尽量将长收肌翻向外侧，拉起短收肌检查深方的大收肌。它起于坐骨结节和耻、坐骨支，向下外止于股骨粗线和收肌结节；查看止于收肌结节的大收肌腱与股骨间形成的收肌腱裂孔；追踪在收肌管内的股血管经此裂孔进入 窝。
在长收肌深方继续追寻股深动脉，在大收肌的股骨粗线止点处，寻出1-2支股深动脉发出的穿动脉，它们紧贴股骨内面，穿大收肌止点向后。
第二节 臀区
1．皮肤切口和剥皮。尸体俯卧，沿下列顺序切开皮肤自骶骨中部至尾骨尖，再自尾骨尖向外下至股外侧中部。此区不必寻找皮神经（可参照图4-1和本节叙述了解臀区皮神经的来源的分布），故切口可稍深，将浅筋膜和皮肤一并揭起，翻向外侧。
2．检查和翻起臀大肌剔除臀区残留的浅筋膜，显露臀大肌表面的薄层深筋膜，查看将其剔除。观察臀大肌起自髂、骶和尾骨，纤维向外下移行于腱，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。修洁臀大肌的上缘，在此将它与其深方的臀中肌的前部未被臀大肌覆盖，而被罚厚的深筋膜覆盖。
置大腿在旋外位，使臀大肌放松。在大转子内侧，用刀柄或手指分别从臀大肌上、下缘插入肌深面，将它与深方的结构分离，然后垂直于肌束切断此肌；将肌的止端侧翻向外方，查看臀大肌与大转子之间隔有一粘囊，即可将肌止端充分翻向外侧；再将肌的起端侧向内侧翻起，可见到或触摸到入肌下部的臀下血管和神经，以及入肌上部的臀上血管浅支，若影响充分向内翻起，可以切断部分血管或神经。用刀尖细心将肌从骶结节韧带上分离出来，即可将臀大肌起端部分充分翻向内侧。3。检查臀中、小肌以及臀上血管和神经剔除臀中肌表面的深筋膜，并修洁其前、后缘，观察其起自髂骨，止于大转子。循已剖出的臀上血管浅支追踪到臀中肌后缘与梨状肌上缘之间，找出臀上血管主干和伴行的臀上神经。查看臀上神经伴臀上血管的深支潜入臀中肌深方。提起臀中肌后缘，循臀上神经及其伴行血管，将手指从肌后缘插入臀中肌与其深方的臀小肌之间，钝性分离二肌；同时，将阔