【病例分享】
2018年5月，四川广元某医院心血管内科。
“医生，我爸到底是怎么了，快帮忙看看！”一位中年妇女搀扶着一位老人走进诊室，老人面色苍白，呼吸略显急促。
“坐下说。”
经了解得知，老人姓陈，77岁， 六年前被诊断为高血压3级 ，一直在服降压药，但没有经常量血压。
一年前，陈大爷便不时出现 呼吸困难 症状，走路走久了或者爬楼梯都不能完成，伴 心悸、胸痛、胸部压榨感及濒死感。
在广元市中心医院经冠脉造影显示：左冠状动脉主干末段管壁不规则，前降支开口处及近端次全闭，其余各段及分支未见明显狭窄，可见到有关的侧支循环。右冠状动脉近端闭塞。
最终陈大爷被诊断为“ 冠心病，陈旧型心肌梗死，高血压3级(很高危) ”，予以药物治疗后好转出院。
一年间，陈大爷病情反复发作，但没有再来医院。
6天前，陈大爷受凉后劳力性呼吸困难加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐位后可稍缓解。
就诊当天，陈大 爷走一小段路之后呼吸困难明显加重，伴心悸、胸闷等 ，刚好被来探望的女儿看见，于是紧急送医。
进行冠脉造影等检查后，检查结果与一年前一致：冠心病，陈旧型心肌梗死，高血压3级（很高危）。
多位专家在共同会诊后， 制定了陈大爷的治疗方案。
1.患者低密度脂蛋白4.45mmol/L，考虑阿托伐他汀效果不佳，可酌情将抗血脂药物 更换为瑞舒伐他汀 ；
2. 改善心肌缺血 ：短效的硝酸酯类抗心绞痛药物，硝酸异山梨醇酯；患者稍走路活动即犯心绞痛，可建议出门前含服一片硝酸异山梨醇酯；
3. 患者心率70+次/分左右，建议使用β受体阻滞剂， 将心率控制在60次/分 ；
4. 患者射血分数低，可口服 地高辛半片qd ；
5. 患者血色素98g/L，需警惕， 可查血清铁蛋白及便潜血 ，排除缺铁可能或长期口服阿司匹林引起的慢性失血的可能，如有消化道慢性失血，可口服PPI。
目前陈大爷仍在持续治疗中。
【病例解析】
这位77岁老人的案例，其实是很多冠心病患者的缩影。据《中国心血管 健康 与疾病报告2019》当前我国心血管病患病率持续上升，推算得出，心血管病现患人数3.3亿，其中高血压2.45亿，脑卒中1300万，冠心病1100万。但另一方面，大众对心血管病的认知仍有待提高。
因此，本文将就此案例展开，为大家解析其中的心血管病知识点。
高血压虽然常见，但不代表它就不是大问题，持续血压高可损害心、脑、肾和主动脉等，最终导致 脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症 ，比较严重的，可能因此失去生命。
像陈大爷很可能就是因为血压升高导致左心室的负荷明显增加，心肌需血量、需氧量快速增加，从而引起冠状动脉供血明显不足，使心肌发生急性缺血，心肌坏死，最终造成的心梗。所以，控制好血压很重要。
而高血压是终身性疾病， 除了规范治疗以外，定期监测血压也是很重要的 ，陈大爷就一直不注意监测，所以也不知道自己血压什么情况，对控制血压是不利的。而定期监测可以帮助患者实时了解自己的血压水平，提高治疗依从性，从而更好地控制血压。
心梗，大家都知道，是很凶险的疾病，有的人发病后，甚至还没到医院命就没了，所以学会识别其症状很重要。
其中，胸痛就是此病的典型症状，像文章开头的陈大爷就是出现胸痛，伴发烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感等症状而紧急就医的，所以要多加注意，尤其是下述几种胸痛，十分凶险，要提高警惕：
• 夜间时胸痛 ，此时发病，可能是在冠脉狭窄的基础上存在血管痉挛，新发心绞痛，很容易诱发心梗。
• 之前有过心绞痛 ，近1个月内，胸痛症状加重，发病次数更频繁、范围更广、持续时间更长，也要当心心梗。
• 无明显诱因的胸痛 ，尤其是伴大汗淋漓、呕吐、恶心等情况，警惕心梗。
.突然出现之前都没过的 胸闷、乏力、心慌 症状，小心心梗。
出现上述表现，高度警惕心梗，最好及时就医。
心梗发作时， 第一时间拨打120 ，请医生速来抢救或送医院抢治；然后让患者就地平卧，双腿稍微抬高，严禁搬动；如果有家用常备药箱，立即取出 硝酸甘油片 让病人含化，让病人镇静下来；如果有供氧条件，应立即 给予吸氧 ，然后等待医生到来。
心绞痛发作时，正确使用急救药物是非常重要的，最常见的药物有硝酸甘油、速效救心丸等，这些药物都可有效缓解心绞痛。不过由于作用机制、起效时间、维持时间等不同，所以患者具体使用哪种还需要根据患者情况而定。
像硝酸酯类药物，包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨酯：
硝酸甘油： 起效时间最快， 舌下含服可以立即吸收 ，生物利用度达80%，舌下给药2~3分钟起效，5分钟就可以发挥最大的效应，持续时间大概在10-30分钟；
硝酸异山梨醇酯： 起效时间比上述长，为15~45分钟，舌下含服生物利用度也比较低，为40%~60%。但是药效持续时间长，一次可到2-4小时，所以像陈大爷这种稍微走路活动就犯心绞痛的人，就比较适合，可有效改善心肌缺血以及治疗心脏前负荷过重为主的心衰。
单硝酸异山梨酯： 起效慢，不适合急救。
而硝酸甘油与速效救心丸又该如何选用？
由于速效救心丸起效时间没有硝酸甘油快，所以后者可作为 冠心病患者心绞痛急性发作的首选急救药物 ，坐着舌下含服效果最好。
如果心绞痛发作时，没有硝酸甘油或者患者不能耐受硝酸甘油或对其过敏， 可以用速效救心丸应急 。此外，出现过类似「心绞痛」的症状但还没确诊冠心病的人，可以常备速效救心丸来应急。
一旦出现心梗，还是需要先打120急救电话。
写在最后：心梗十分凶险，所以我们一定要做好预防，提防先兆，发现异常，及时去医院检查，积极配合医生治疗。
*本文真实病例仅供参考，如需治疗请咨询医生，切勿自行用药
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