第1个回答 2022-07-28
《伤寒论》原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。 《金匮要略·疟病附方》
柴胡半斤 桂枝三两（去皮）干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）
上七味，以水一斗二升，煮去六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。初服微烦。复服，汗出便愈。
几位中医名家对此方（条文）的论述：
1.尤在泾：“汗下之后，胸胁满微结者，邪聚于上也。小便不利，渴而不呕者，热胜于内也。伤寒汗出，周身染浆，人静不烦者，为已解；但头汗出而身无汗，往来寒热，心烦者，为未欲解，夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解，是必合表里以为治，柴胡、桂枝，以解在外之邪；干姜、牡蛎以散胸中之结；栝楼根、黄芩，除心烦而解热渴。炙甘草佐柴胡、桂枝以发散，合芩、栝楼根、姜、蛎以合里，为三表七里之法也。”
2.黄元御：少阳坏病入太阴去路。伤寒五六日，已发汗而复下之，伤其中气，胆胃俱逆，胸胁满结，脾湿肝遏，小便不利，胆火刑肺，是以渴生。胃逆未甚、不至作呕。相火逆升，故头上汗出。营卫交争，故往来寒热。君相升泄，是以心烦。此为少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也。柴胡、黄芩，疏甲木而清相火，桂枝、瓜蒌，达乙木而清燥金，姜、甘，温中而培土，牡蛎除满而消结也。
3.陆渊雷：柴胡桂枝干姜汤之证候，为胸部疼痛，干咳，肩背强痛，寒热往来，其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，唯其硬痛不若大陷胸证之甚耳。本条所举，殊与用法不合……学者姑置本条原文，留意用法治验也。《类聚方广义》云：劳瘵，肺痿，肺痈，痈疽，瘰疬，痔漏，结毒，霉毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，盗汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方。
4.承淡安：伤寒五六日，已发汗而复下之，病传少阳；三焦分利水道阻塞，故胸胁满而微结；下焦之水饮不化而为小便不利；上焦有热而作渴；水饮停于胸胁而不在胃，故不呕；水饮上蒸则头汗出；三焦通路阻塞而为往来寒热；上焦郁热而为心烦；凡此皆为热与水错杂于三焦之间，太阳、少阳未解也。以柴胡、黄芩和解往来之热，桂枝、甘草解未罢之表邪，牡蛎逐水以化结，干姜温中化水以散满，天花粉则滋渴化热以除烦。
并附针法：大椎、间使、中脘、章门、中极、阳陵、阴陵。
大椎、间使治往来寒热；中脘、章门治胸胁满结；中极疏通膀胱；阳陵、阴陵则引水气下行由小便而解也。
5. 胡希恕：凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，盖属本方证。本方症见：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，咳而不呕，小便不利，疲倦无力。常合当归芍药散治疗慢性肾炎、红斑狼疮、贫血等。本方可治长久无名低热。常加吴茱萸治头痛剧烈的青光眼。慢性肝炎肝区痛可加王不留行，增加甘草用量或合桂枝茯苓丸。肝功能不正常者宜加丹参、茵陈。
三则医案：
1.吉益南涯氏《成绩录》口吃案：长门一士人，居恒口吃，谒先生曰：仆之吃久矣，自知医治所不及，而亦来扣先生，幸先生勿罪。先生问曰：其吃日日同乎？士曰否，时有剧易，心其不了了，则必甚。先生曰可，乃诊之，心胸下无力，胸腹动甚，因与柴胡姜桂汤，谕之曰；服之无惰。士受剂而去，后贻书谢曰：积年之病，追日复故。
2.胡希恕医案：系统性红斑狼疮案，宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。初诊（1971年7月25日）面部起红斑半年。半年前因牙痛到医院拔牙，牙科医生看到鼻上眉间有红斑，怀疑是红斑狼疮故不给拔牙，后经多次检查，找到狼疮细胞，告之为不治之症，建议中医治疗。现症：鼻上及眉间生两块红紫斑，上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但见阳光后痒加重，自感全身酸软无力，食欲不正常，有时恶心呕吐，头痛头晕口干，时感身热而体温不高，二便调，舌苔白少津，脉细沉。证属血虚水盛，邪郁少阳。治以养血利水，和解少阳，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。柴胡四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，川芎三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，苍术三钱，白芍三钱，炙甘草二钱。二诊（1972年2月11日）自服用上方后，眉间处狼疮红斑逐渐缩小，一般情况均见改善，故一直服上方。三诊（1973年6月2日） 患者全身症状好转明显，红斑仅在鼻尖上能看到一小块，其他—般情况良好。
3.胡希恕医案：肝硬化腹水案，费某，男，46岁。初诊日期：1965年8月20日。1961年6月发现急性黄疸型肝炎，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。刻下症见：腹胀甚，胸胁满，纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水。处方：，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡12克，桂枝9克，黄芩9克，天花粉12克，干姜6克，生牡蛎9克，当归9克，川芎9克，白芍9克，苍术9克，泽泻15克，茯苓12克，生地炭9克，阿胶9克。结果：上药服14剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减。改用茯苓饮合当归芍药散、五苓散。茯苓12克，党参9克，枳壳9克，陈皮3克，苍术9克，当归9克，白芍9克，川芎6克，砂仁9克，木香9克，大腹皮9克，木瓜9克。上药加减治疗5月余，腹胀、腹满已不明显，下肢浮肿消失，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药，并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。
结语：临床疾病种类繁多，症状千变万化，先辨六经（定大方向），继辨方证，辨方证是辨证的尖端（胡希恕语）。学习经典原文及参照各家观点，并结合验案可以快速掌握方证之辨，事半而功倍。