如题所述
申请人：___，男，汉族，__县人，____年____月____日出生，身份证：____。住，系______。电话：____。 被申请人：____公安局 法定代表人 ：____,职务：____地址：____。 申请事项：____ 复议请求：____ 事实和理由：__ 此致， 某公安局 申请人： 年月日