第1个回答 2022-06-23
心肺复苏的目的，是首先为病人重新建立被动的有氧血液循环，以保障其重要脏器的供血，然后促使并期待病人恢复自主血液循环（ROSC），从而挽救病人的生命。
必须指出的是，并不是所有的心脏停搏病人都适合心肺复苏治疗。
急救人员应该知道心肺复苏术的原理和适应症，避免对病人造成不适和伤害。
实施心肺复苏的先决条件——血液循环的运行
要知道心肺复苏的适应症，首先得理解血液循环的运行机制：
生命仰赖于持续运行的血液循环，血液循环则仰赖于持续的心脏搏动。
但是，血液循环的运行并不能仅仅依靠心脏搏动这一项因素，它由中枢神经、心脏、血管网、血液这 4 个系统共同参与形成。
4 个系统任何一个出现故障，都会影响血液循环，进而危及生命。
向下滑动查看血液循环 4 系统运行机制
1. 血液循环的指令系统——中枢神经
中枢神经系统是血液循环的总指挥。位于脑干的心搏中枢发放心搏冲动，下传至心脏的起搏系统，从而使心脏搏动。同时中枢神经还发放血管紧张度调节指令，使血管的张力及舒缩适应人的生理需要。
如果中枢神经系统系统严重受损（如脑干出血或颅脑损伤等），不能正常发放指令，此时病人的心脏再好也无法搏动。
2. 血液循环的动力系统——心脏
位于窦房结的心脏的起搏系统，在心搏中枢的指挥下通常以 60～80 次/min 的频率不断发放电冲动，随着冲动的每次下传形成每次心搏。心搏的过程由以下两个系统的活动依次展开：
1）触发系统：
由电活动主导，像汽车的点火开关一样发动。窦房结发出的电冲动在下传时导致心肌细胞膜内的离子活动，首先除极，然后复极。
除极——当电冲动到达处在极化状态（也称为静息状态）的心肌细胞时，细胞膜上的离子通道突然开放，高浓度的离子从细胞内溢出，完成除极，除极时心脏收缩。接下来就是复极——机体的钾-钠-ATP 酶启动做功，把溢出的离子运回它们原有的地方，恢复心肌细胞的极化状态。
2）机械收缩系统：
在触发系统的作用下，心肌的收缩系统启动，通过电-机械耦联，在肌动蛋白和肌凝蛋白的参与下，使心肌纤维的张力及长短发生变化，产生收缩作用，在全体心肌细胞共同收缩及舒张的「合胞体」作用下，统一有规律地持续发挥泵血作用，让血液循环获得源源不断的动力。
心肺复苏是针对上述 2 个系统的，其中电击除颤是针对心脏的触发系统，消除杂乱的电活动，让窦房结重新主导触发；而心脏按压是代替心脏的机械收缩系统的，让心脏继续泵血。
需要指出的是：除极的前提是心肌细胞膜内外的离子浓度差，因此除极基本不需要消耗能量。而完成复极是需要消耗能量（ATP）的，如果心脏停搏时间过长，心脏的能量势必极度匮乏，故心肌细胞无法复极，当然就无法进行下一次除极，心脏也就无法恢复搏动了。
临床上我们在院前心肺复苏时经常看到这种情况：到现场时，起初病人的心电图是直线，经过心肺复苏，不少病人出现了心电活动（电机械分离、低振幅及低频率室颤等），但仅此而已。无论抢救者如何努力，病人就是没有心肌的机械收缩。有时经过心脏按压和应用肾上腺素等措施后，病人出现了室颤，但是一经除颤，病人的心电图又回到直线状态。这些情况屡见不鲜，为什么？
因为心搏的触发系统（电活动）耗能及需要的能量较少，所以经过抢救相对容易恢复。而机械收缩系统的工作则需要较多能量物质（substrate），因此恢复起来十分不易，特别是心搏停止持续时间过长，病人的心肌将失去机械收缩的能力，此时复苏成功的可能就十分渺茫了。
因此，CPR 越早越好，晚了病人的心脏就因能量物质的耗竭，而丧失恢复主动心搏的能力了。除颤也是一样，除颤除的是心脏的全部电活动，但如果病人的心搏停止时间过长，其心肌已经没有起搏或机械收缩能力，任你电击多少次都是枉然。
因此心肺复苏成功的关键因素是尽可能早的实施 CPR，同时尽可能早的实施电击除颤，就是这个道理。
3. 血液循环的容纳系统——血管网
血液循环的重要前提是必须在一个密闭的管道系统中方能进行，这个系统就是遍布全身的血管网。可以说，人是由血管组成的，我们的全身密密麻麻的遍布血管，人体没有血管的地方仅限于牙釉质和头发。
如果把所有的血管联成一条，其长度可达 9 万 6 千公里之多，能环绕地球 2 周。大血管的完整性对血液循环是必不可少的，一旦大血管的完整性遭到破坏，如严重外伤和主动脉夹层，血液循环势必受到严重影响。
4. 血液循环的传送介质——血液
血液循环运行的液体是血液，血液作为的载体，像传送带一样把各种营养物质送达需要的地方。如果没有足够的血液，各种物质的传送势必无法完成。
由上述机制，我们可以看到，心脏仅仅是构成血液循环的 4 项内容之一。
心肺复苏仅仅是针对动力系统——心脏这一环节的。
如果造成心搏骤停的元凶出在其他环节而不是心脏，急救者无论怎样心肺复苏都无济于事。
心肺复苏的最佳适应证——心源性心搏骤停
1. 最佳适应症：由突发的严重心电紊乱导致的心搏骤停，如无脉室速或室颤等
多数情况下，这类病人的心电紊乱来自于心脏的急性缺血，造成的局部心肌代谢紊乱，最常见的疾病就是急性冠脉综合征（ACS）。
其他情况还有触电导致的室颤，和因遗传性心律失常综合征（病人离子通道功能障碍）发生的恶性心律失常。
上述心搏骤停都属于心源性心搏骤停，也称为心律失常性心搏骤停（arrhythmic arrest）。其特点是大多数病人是原发性心搏骤停，其心脏和全身并没有致命的严重病变或损伤。
正如 Claude Beck 指出的：很多情况下病人的心脏「好得根本不至于死（have hearts too good to die）」，说的就是这种情况。
最重要的是病人出现的恶性心律失常虽然十分凶险，甚至可以致命，但它有时是可逆的，是一时的，发病后如果急救者能提供及时正确的心肺复苏，病人完全有希望生还，而且很多病人可以不留任何后遗症。
所以这类心搏骤停病人是能从心肺复苏中真正获益的人。遗憾的是，临床上有很多这类病人由于没有得到及时规范的心肺复苏，而丧失了宝贵的生命。
2. 应激状态下发生的心搏骤停也是心肺复苏的适应证
应激是机体在重大应激源的刺激下做出的适应性反应。尽管是适应性反应，但结果可能适得其反。
应激源是引起应激反应的各种因素，主要包括：
1）各种严重的中毒、脓毒症、心肌抑制因子等（化学因素）、2）低温等（物理因素）、3）如交感风暴、交感及迷走神经机能亢进等（自主神经因素）、4）心脏震击综合征、颅脑损伤等（机械因素）、5）缺氧、低血糖、高血钾等电解质紊乱（代谢因素），以及中枢神经系统的急性疾病、剧烈运动时都可以成为心搏骤停的应激源。
这类心搏骤停多属于继发性，按照预后可以把病人分为两类：一类是病情严重，不可逆转，另一类是一过性的打击。
对于后者，如果能扛住这个严重的打击，并通过心肺复苏建立血液循环，找到并消除其导致心搏骤停的原因，同时迅速纠正恶性心律失常，部分病人是可以康复的。
心肺复苏的非适应证
美国医生兼学者 Atul Gawande 指出：「挽救不回来的抢救是一种伤害。」心肺复苏尤其如此。
很多病人是不能从心肺复苏中获益的，反过来复苏只能带来伤害。
下面 5 类情况就属于心肺复苏的非适应证：
1. 终末期疾病
死亡是人生的终点，每个人都无法逃脱。
终末期疾病，是指病人所患疾病已使其到达这个终点，他的生命之路已经到了尽头。如晚期癌症、长期卧床的各种严重慢性疾病等。
这类病人全身脏器大都严重衰竭，因此已经回天乏术，无法挽救。有时，即使暂时复苏成功，至多也只能将病人的生命延长数小时或数日。
为此，世界各国早已展开了对终末期病人是否实施 CPR 等维持生命治疗的讨论。西方多数国家提倡，这类病人提前签署「不再心肺复苏」（do not resuscitation , DNR）文件。
美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》，截至目前，美国是 DNR 应用率最高的国家。
大部分 ICU 的终末期疾病病人，在死亡前都已签署了 DNR。因此，对这类病人不宜实施心肺复苏。
2. 创伤导致的心搏骤停
创伤是外部暴力原因导致的机体机械性损伤。因创伤导致的死亡，居儿童和青壮年死亡的第 1 位。
非常严重的创伤会导致心搏骤停，多见于严重的颅脑损伤（指令系统严重损害）、重要脏器如心脏损伤（动力系统损坏）、大血管损伤（容纳系统损伤）及严重失血（传送介质缺失）。
因此，这些问题都不是实施心肺复苏能够解决的，这样的病人一旦发生心搏骤停，预后很差。
据文献报道：
创伤性心脏停搏是影响 CPR 病人预后的独立危险因素。
这类病人经 CPR 后的出院存活率，显著低于非创伤性心脏停搏。且绝大部分院外创伤性心搏骤停病人，都死于发病现场。
病人如果能够得到及时有效的手术治疗及止血，可能还有生存希望，但这样的情况极少发生。
因此对严重创伤病人，应立即转运，争分夺秒送医院救治，纠正了导致心搏骤停的可逆原因（如低血容量、心包填塞、张力性气胸等）后，部分病人有希望存活。
有鉴于此，2003 年，美国急救医疗服务医师协会（NAEMSP）和美国外科医师协会创伤委员会（ACS-COT）发出了「创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南」的联合声明，并将其纳入美国创伤急救体系评价标准。
根据上述标准，对成年创伤性心搏骤停病人，符合下述情况者不予复苏或终止复苏：
1）院前急救人员到达现场时，对任何钝性创伤，无呼吸及脉搏，无心电活动的病人可以不复苏。
2）对穿透伤病人，发现无呼吸、无脉搏时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心；如无上述任何生命迹象，可不予复苏。
3）与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如头或身体离断者不复苏。
4）穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现（如青黑色、尸僵、腐解），应不予复苏。
5）损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的心肺复苏。
6）对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停，经过 15 分钟的 CPR 仍抢救不成功的病人，应终止复苏。
7）现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 分钟，应视为无法抢救，应终止复苏。
同样地，《2016 心肺复苏中国专家共识》指出，创伤性心搏骤停在以下情况下可以放弃复苏：在最初的 15min 内已无生命迹象；如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失等的严重创伤无法存活。
院前急救的时间，与严重创伤和创伤性心搏骤停（ TCA ）的预后呈负相关。故对于这样的病人，快速转运至关重要！
注：创伤导致挤压综合征病人发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏，细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。
对这类病人应实施持续复苏，同时采取降血钾措施（如给予葡萄糖＋胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等），可能病人还有一线生机。
3. 失血导致的心搏骤停
在创伤性心搏骤停中，失血占 48%。失血导致心搏骤停的机理是由于病人的循环血量已经严重不足，其冠脉供血也严重不足，故心搏因缺乏氧气及能量供应而停止。
失血病人一旦发生心搏停止，说明其失血量已经到达致命的程度，此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏（DCR），即手术止血和输血，以恢复血液循环容纳系统的完整性和补充血液循环的传送介质。
而这两项内容在院前都无法实现，在现场实施心肺复苏是无的放矢，怎么可能产生疗效呢？
对于严重创伤及失血导致的心搏骤停病人，院前停留的时间越短存活率越高，还是应该立即转运，送病人去医院。
4. 中枢性疾病导致的心搏骤停
中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变，如脑干出血、严重的颅脑损伤等。
而心肺复苏是针对心脏的，虽然有时启动了有效的被动血液循环，但由于主要病变在脑而不在心脏，故这种血液循环是维持不住的，病人的预后很差。
因此，多数情况下，中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。
但是在一些少数情况下，病人的心搏骤停是由于中枢的应激，此时实施心肺复苏维持血液循环，待病人适应了应激因素后其心脏可能恢复搏动，可能还有生还希望。
5. 病人事先具备「不希望复苏声明」
病人事先具备不希望复苏的说明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order。
这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具，并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式，减少无效复苏的数量
但是目前，心肺复苏术仍然存在大量滥用情况。很多不适合心肺复苏的病人接受了复苏，却并没有因此获益。
有时，尽管病人暂且恢复了心搏及呼吸，但在短期内还是没能逃脱死亡的命运。结果即浪费了人力、物力、财力和时间，又增加了病人的痛苦，使病人丧失了最后的尊严……
因此，对于心搏骤停的病人，我们首先还是要明确病因，根据不同情况采取正确的救治措施。
在临床中，很多情况不由医生掌控。
当悲痛的家属强烈要求心肺复苏时，我们不得不花上大量的时间、人力和医疗资源，进行无意义的心肺复苏。