68岁的阿娥婆婆是位肺癌第四期的患者，之前曾经接受过「艾瑞莎」的标靶药物治疗，一直都在黄医师的门诊追踪服药，状况还算稳定。
不过，最近几个礼拜，阿娥婆婆总是跟女儿抱怨自己的下背部愈来愈痛，有时候睡觉睡到半夜，还会痛得醒过来；阿娥婆婆说，大部分是闷闷的痛，偶尔会抽痛，
晚上比白天要痛，躺着休息的时候，好像背会比较舒服一点，不过变换姿势的时候，都会特别痛。
黄医师听完，很快就帮婆婆安排了「核子医学全身骨头扫描」。
「婆婆啊，腰部这边的骨头，照相看起来有一点怪怪的，我帮你转到放射肿瘤科，请医师帮你评估一下，需不需要做一点治疗喔。」刘医师指著片子上的黑点，轻声的对着阿娥婆婆说。
「喔…好。」阿娥婆婆应了声，随着女儿臻晴来到我的诊间。
「陈医师好，我们又见面了。」臻晴轻声说。
刚看过病历的我抬起头，跟臻晴交换了个眼神，她轻轻抿著嘴角的哀伤。
我转身看着阿娥婆婆，滑鼠一边点开骨头扫描的影像，萤幕显示，在腰椎第三节跟第四节的左侧，有二个明显的黑点。
「婆婆好，最近那里不舒服呢？」阿娥婆婆之前曾经因为肺部的肿瘤来科里做过一次放射治疗，对于这里的环境算是熟悉。
「这里…这里会痛！晚上特别痛！还有，左边的脚会稍微麻麻的，有时还会从腰部一直痛下来…」阿娥婆婆扶著自己的左后腰说。
「左边的脚可以抬高吗？」
阿娥婆婆很快的动了她的脚。「应该可以，只有一点点紧紧的…不过我觉得左脚比较没力，站久了有时候会有点软脚。」
阿娥婆婆的脚可以顺利的弯曲伸直，我请阿娥婆婆弯着脚，再试着把脚用力伸直，来把我顶在她脚底的手掌推开。
「这样吗？」婆婆的力气虽然不像一般成人那么大，但仍然可以推开我的手，只是速度慢了一点。
「婆婆，我们再帮你安排一个检查，检查完以后，用 X 光帮你做点治疗，让你的疼痛减轻一些些，好吗？」
「好啦，医师你帮我安排就好，只要可以不痛一点，就好啦…！」
我对臻晴使个眼色，她缓缓蹲下来，柔声对阿娥婆婆说：「妈，你先到外面坐一下，医师跟我说一下要做什么检查喔。」
阿娥婆婆一向很听臻晴的话，眯着眼握着她的手，不停的点头。「好好好，我去休息去啊。」
等到阿娥婆婆出了诊间，臻晴轻叹了口气，转过身，拉开椅子坐了下来。
「目前初步检查起来，神经应该还没有太严重的压迫情形，如果核磁共振检查没有发现明显压迫神经的状况，我们就尽快帮妈妈做治疗。」
「现在对妈妈来说，放射治疗并不是最主要的治疗手段。在肿瘤已经进展到转移的状况时，通常表示癌细胞已经不是乖乖待在原来的地方，会沿着血液循环向外扩散；因此，骨转移治疗的主轴，会以全身性治疗为主。放射治疗的主要目的，则是帮助妈妈减轻局部的疼痛。如果疼痛能减轻，除了生活品质能改善之外，妈妈的止痛药剂量也会有机会可以调降，多少能够减轻一些药物造成的不适。」我接着说。
「嗯…好的。」臻晴回答的很简短，脸上还满是担心。
「先别急，等检查结果出来，我们再跟您讨论后续的处理对策。一般放射治疗止痛的效果都不错，妈妈的疼痛应该有机会可以改善的。待会我们再跟您说一下，骨转移放射治疗，可能会碰到什么样的问题。」
骨转移是晚期癌症患者常需面对的一个问题，虽然骨转移本身很少会致命，但伴随骨转移而来的疼痛，压迫性骨折，高血钙症等，都会明显影响病患的生活品质及行动能力。
当行动能力受到影响，患者的体力就会变差，甚至长期卧床、无法行走。也让后续的治疗变得更加困难。因此，若能对骨转移给予适当的处理，便能减少相关的并发症，提升患者的生活品质。
接下来，就让我们一起来看看，骨转移放射治疗，您应该知道的十件事。
Q1：到底什么是骨转移？
癌细胞在进到疾病晚期时，细胞内的基因会发生许多突变，突变之后，有些癌细胞会从原来所在的位置，「移民」到身体内各处的骨骼，进而在骨骼内长成另一个肿瘤，并破坏骨骼的状况，我们把它称之为「骨转移」。
骨头是癌症远端转移「第三」常见的位置，前两名分别是肺脏及肝脏 。
所有的癌症都可能发生骨转移，但乳癌、摄护腺癌，以及肺癌的骨转移，大约占所有骨转移患者的 70－80%。
全身所有的骨骼也都可能发生骨转移，但 转移的部位，大多集中在脊椎（颈椎、胸椎、腰椎），肋骨，以及骨盆 。大腿骨和上臂骨也是容易发生骨转移的位置。
一般而言，在肘关节及膝关节以下，很少发生骨转移的状况。
Q2：为什么会发生骨转移？
血流丰富： 癌细胞的转移，常常发生在「血流丰富而缓慢」的地方，例如脑部、肺部、肝脏及骨骼。如果您曾经在厨房处理过鸡骨或猪骨，您应该会发现，断开的骨头中间，常常有多量的血。骨骼内部的骨髓负责身体内的造血功能，特别是「红骨髓」，因此骨头内部的血流量是非常惊人的。
癌细胞喜欢骨头： 这个观念，可以用「移民」的概念去理解。举例来说，美国本土面积这么大，但亚洲的移民人口，多数还是集中在东西岸的大城市。为什么呢？因为对亚洲人而言，居住在东西两岸大都市的「环境」，能够让他们享有比较舒适的生活。
对于癌细胞来说，骨骼内丰富的血流量及旺盛的生长因子，也会让癌细胞觉得比较「舒适」。所以，当癌细胞随着血液流经骨髓内时，便可能会跟骨头内的细胞进行结合，并停留在骨头中。
恶性循环： 骨骼内部含有丰富的生长因子，当肿瘤活化蚀骨细胞，把骨头分解之后，会使这些原本存在骨骼内的生长因子活化，进一步让肿瘤长得更大，破坏骨骼。
Q3：那些肿瘤容易发生骨转移？
乳癌、摄护腺癌、甲状腺癌、肺癌及肾细胞癌。这几种癌症的患者转移到骨头的机率较高 。
头颈癌，以及肠胃道的恶性肿瘤，例如胃癌、大肠癌、直肠癌等，相对比较少发生骨转移的状况。
Q4：骨转移是不是表示我的病很严重？
通常，若是发生骨转移或是其他远端转移，表示肿瘤细胞已经沿着血液途径向外扩散，在学理上要治愈，确实非常不容易。
但存活的时间长短，随着不同的癌症，个别差异非常大。要看患者是什么癌症，以及身体其他地方，如肺部、脑部及肝脏是不是也有远端转移而定。即使是同一种癌症，每个患者的存活期间长短也都有很大的差异。举例来说：
肺癌：转移到骨头之后，中位数存活期大约 6－8 个月。
乳癌：转移到骨头之后的中位数存活期是 20 个月。
摄护腺癌：转移到骨头之后的中位数存活期则是 53 个月。
Q5：为什么骨转移会把骨头吃掉？
其实，真正把骨骼侵蚀掉的，常常并不是癌细胞本身。在人体的骨骼里，有两种特殊的细胞：一种叫蚀骨细胞（osteoclast），而另一种叫成骨细胞（osteoblast）。
从细胞的名字，就可以知道它的功能，蚀骨细胞的功能是「分解骨质」，而成骨细胞的功能则是「形成骨质」。
在正常人的骨头里，这两种细胞的活性处于平衡状态。因此虽然我们的骨头从外观上看起来没有明显变化，但实际上是处于「动态平衡」。
意思就是说，每天分解的骨质跟新生成的骨质量差不多，所以骨质维持衡定。
但当肿瘤移民到骨头时，它会去当蚀骨细胞的啦啦队，造成这个巧妙的平衡被破坏，蚀骨细胞的活性变强，而成骨细胞的活性相对变弱，骨头就越变越少。
肿瘤生长时，也会破坏骨骼的结构，因而使正常的骨质变少，造成骨头被侵蚀的后果。 但骨转移主要的影响，还是源自于肿瘤让「蚀骨细胞」的活性变强，而非肿瘤本身。
Q6：骨转移时，我会有什么不舒服？
局部疼痛： 骨转移最常见的症状，就是「转移部位」附近的疼痛，以及肿瘤压迫或侵犯神经，所造成的疼痛、酸麻，或是肢体无力。
在任何一个癌症病患身上，如果有「新发生」的疼痛，或是「持续」并「增强」的疼痛，都要有高度的警觉心。
由于骨头的结构受到破坏，增生的肿瘤会造成局部的发炎反应，并且 *** 骨膜，因而造成疼痛。转移的肿瘤多半位于身体的「中轴骨」，也就是脊椎骨、尾椎、骨盆，以及大腿和手臂的长骨。
因为中轴骨需要承受身体的重量，当结构受损时，脊椎会变得不稳定，会因为无法承受身体重量，造成脊椎骨塌陷，或长骨断裂。这类因为肿瘤骨转移而引发的骨折，我们叫它「病理性骨折」。
而当脊椎骨塌陷，从两节脊椎中间通过的神经受到压迫，也会造成疼痛。这些疼痛，都可能因为活动而加剧；并且通常晚上会痛得比白天还厉害。
若是骨骼的结构完整性已被骨转移破坏，则必须靠外科手术将被破坏的结构复位，才能比较有效的解除疼痛。
因此，除了放射治疗之外，骨转移的处理也非常需要骨科以及神经外科医师的专业，才能做较妥善的处理。
脊髓压迫（spinal cord pression）或神经压迫： 脊髓神经一直从小脑往下延伸到腰部，里面有无数的神经细胞，它就被包覆在脊椎的骨头中。
若是脊椎骨的骨转移往后生长侵犯，进一步压迫到脊髓神经时，患者可能会出现肢体无力，或是瘫痪、感觉异常、麻木、大小便功能异常或失禁等症状，便可能需要紧急施行手术。
影响骨髓造血功能： 由于肿瘤占据了部分骨髓的空间，当骨转移的数目较多时，特别是骨转移位于腰椎或骨盆时，有可能会影响患者的造血功能，因而产生贫血、白血球低下，或血小板不足的状况。
高血钙症： 某些肿瘤会使骨质的分解明显增加，释放出钙离子，进入血液中。但高血钙的症状通常不太明显，且跟癌症患者的不适相当类似，因此较难分辨。可以透过抽血检查血液中的钙离子得知。高血钙时，可能发生的症状有：疲倦、头痛、无力、意识障碍、心律不整、恶心、呕吐、便秘、腹痛、多尿、口渴、脱水等。
Q7：骨转移的放射治疗，对我有什么帮助？照了会马上不痛吗？
骨转移的放射治疗，主要有三个治疗目的：
1.减轻疼痛
2.维持患者的运动功能及自主行动
3.减少骨折或压迫神经造成的后续并发症
放射治疗止痛的主要机转，其实并不是将所有的肿瘤细胞完全消灭，反而是借由放射线的照射，使蚀骨细胞和成骨细胞间被破坏的平衡，回复到正常的状况。
照射之后，疼痛能够得到部分或全部改善的病人，大约占 65－80%；其中，疼痛能够完全改善的患者大约占 20% 左右。
在照射之后，疼痛通常不会「立即」改善，但会在 2－3 周内，慢慢看到效果；大约有 40% 左右的病人在 10 天内能感觉到疼痛减轻。
如果在第一个疗程治疗结束之后一个月，疼痛没有明显改善；经过医师评估，也可以考虑在「安全范围」内，再给予第二个疗程的放射治疗。大约还有 30% 的患者有机会能得到进一步缓解。
Q8：一个疗程大概会做多久？
最常见的照法，是每日一次（周一到周五），共照 10－14 次的疗程，常见的总剂量则为 30－35 Gy。
对于某些体力较差，或预期存活时间较短的患者，也可以考虑将治疗的总次数缩短为 1 次（8 Gy）或 5 次（总剂量 20 Gy）。
每一种不同的照法止痛效果约略相当，都在 60－80 %之间。若选择单次的治疗，相同部位将来需要再次接受放射治疗的机率会稍微增加，大约为 20% 。详细情形，请询问您的主治医师。
Q9：接受骨转移的放射治疗，我会有什么感觉？
疲惫： 若患者有多发性的骨转移，导致照射的范围较广时，疲倦的感觉会比较明显。
疼痛暂时加剧： 大约有 30－40% 的患者，在疗程的头几天，疼痛会先加剧（Pain Flare－Up），持续的时间大约 1－2 天。
当放射线照射到肿瘤时，会先引起暂时的发炎反应，造成照射部位附近的局部肿胀， *** 周边的神经，而造成疼痛暂时恶化；这种状况可以借由给予口服的类固醇药物来预防或减轻。
随照射部位不同的症状：
颈椎：如果骨转移位于颈椎，由于颈椎的正前方就是喉部跟食道，治疗会引起喉咙及食道发炎。所以，在疗程进行约 6－8 次时，患者会有轻微声音沙哑的状况，在吞咽时会有异物感，也可能会有吞咽疼痛的症状。但是这些症状通常在两周内慢慢会改善。
胸椎：如果骨转移位于胸椎，由于正前方是食道、肺部及心脏，治疗会引起食道、肺部及心包膜发炎。
•食道发炎：一般的症状是吞咽有异物感或疼痛，大多数病患在 2－3 周内会恢复。
•肺部发炎：由于总治疗剂量仅约 30－35 Gy，虽然肺部在照射后 1－2 个月可能会轻微发炎，造成干咳、活动较疲累或轻微发烧，但通常在 2－3 周内也慢慢会自行缓解。
•心包膜发炎：少数患者会有呼吸不顺、胸闷、或是呼吸疼痛的状况，但因总剂量不高，就算有症状，一般在 2－3 周内亦会改善。
腰椎及骨盆：腰椎的正前方就是腹腔内的内脏及肠道，因此在照射时，内脏及肠道会接受到部分剂量。因为治疗的总剂量只有 30 Gy，因此膀胱、肝脏、肾脏等很少受到骨转移放射治疗影响。
比较常见的，是轻微的肠胃发炎。所以，患者可能会出现轻微腹部绞痛、排便次数增加（但发生水泻的机率不高）、以及轻微恶心、呕吐等类似肠胃炎的症状。
食欲也可能会变得稍差，但通常在治疗完成后 1－2 周内便会缓解。如果恶心及呕吐的症状比较明显，可以请医师开立药物来减轻您的症状。
肢体及关节：接受照射部位的附近组织，可能会有轻微肿胀以及紧绷的感觉；手脚末端可能会有轻微的水肿，但通常不需要处理或治疗。
皮肤：受到照射的皮肤，在疗程进行到第 2 周时，或治疗结束后 1－2 周，会有干燥、搔痒、变黑及轻微脱皮的症状。照射部位附近的毛发，则会有脱落现象。
突发性脊髓神经压迫： 很少见。这种情形较常发生在原本已有严重脊髓神经压迫的患者，且体力无法或不适合接受手术的状况。
由于刚开始接受放射治疗时，大部分的肿瘤并不会立刻变小，而是会先产生发炎反应，并且局部肿胀；当脊椎已经被骨转移破坏得太厉害，严重压迫到脊髓神经时，放射治疗造成的轻微肿胀，就有可能让压迫更加恶化，而加重神经的症状。
然而，在这种情况之下，放射治疗其实是没有选择中的选择。虽然有风险，但接受治疗的话，仍有改善的机会。若因过度担心风险，而害怕接受治疗，肿瘤终会持续长大，脊髓神经仍然逃不过遭受压迫的命运。
不过，整体而言，骨转移放射治疗由于总剂量不高，引起的副作用多属轻微，且持续的时间也较短。若接受放射治疗时，有合并化学治疗或标靶治疗，副作用的严重度可能略为增加。
Q10：我可能还会接受什么其他的治疗？
药物治疗
•止痛药：疼痛的部分，除了使用放射治疗处理之外，还可以加上药物来处理患者的疼痛。一开始会使用一般常见的口服止痛消炎药，若是对传统的消炎药反应不佳，医师就会开立弱效的吗啡类药物。疼痛强度若是再增加，医师会再把弱效的吗啡类药物，更换成强效的吗啡类药物，或是疼痛贴片。
•类固醇：可以口服，亦可以静脉注射。类固醇有消肿、止吐及减轻发炎的效用。
•双磷酸盐类药物（Bisphophonate）: 注射之后，这一类的药物在静脉注射之后，约有 50－75% 会附着到骨骼的表面。当蚀骨细胞将骨头分解时，会一并把双磷酸盐类的药物吃下肚。对「蚀骨细胞」来说，双磷酸盐类药物就像是致命的鸩酒，因此蚀骨细胞便会死亡、分解。如此一来，就能减少蚀骨细胞对骨骼的破坏。
•RANKL 单株抗体（Denosumab）：商品名是「保骼丽（Prolia）」或「癌骨瓦（Xgeva）」，作用是跟「RANKL」结合，阻止 RANKL 与蚀骨细胞的结合。 RANKL 就像是蚀骨细胞的营养剂，在 Denosumab 注射之后，蚀骨细胞因为缺乏营养来源，无法好好的分化，变成成熟的蚀骨细胞，就会导致蚀骨细胞的数目减少，骨骼的破坏自然就可以减轻了。
手术治疗
当患者的肿瘤造成脊椎结构不稳定、压迫脊髓神经，或是负重骨骼（如脊椎或下肢骨）受损较厉害，已经（或即将可能）发生病理性骨折，需要手术协助复位（或预防）时，便可以考虑施行外科手术。
外科手术可以比较快速的减轻疼痛，对压迫症状的解除较为即时、迅速，也能加速病人的复健。若经由神经外科或骨科医师评估适合，则可以考虑手术治疗。
一般在手术治疗后，还会再对手术部位追加放射治疗。
椎体成形术（Vertebroplasty）或后凸成形术（Kyphoplasty）
借由影像的导引，利用中空针管在发生压迫性骨折的脊椎处，注射低温骨水泥，来减轻疼痛，并使脊椎稳定的一种低侵入性治疗方式。
两者的差别，在于后凸成形术先使用水球来撑出空间后，再注射骨水泥；而椎体成形术则是直接注射骨水泥。
骨水泥在注射后的 15－20 分钟内会快速硬化，可将破碎的骨碎片融合，减少滑动，疼痛便有机会可以减轻。需由放射科医师评估是否适合施作。
全身性的抗癌治疗
包括化学治疗，标靶治疗，抗荷尔蒙治疗，以及免疫治疗等，若对肿瘤有效，也能达到止痛的效果。但全身性抗癌治疗疼痛减缓的速度，通常会比较慢。