—— 正文 ——
61岁女性,姓黄。
我们称之为黄女士吧。
黄女士身体不错,除了高血压,没别的毛病。高血压也是坚持吃降压药的,一直测量的血压都是达标的,医生还表扬黄女士了,开玩笑地说,听话的病人最长命。
可是好景不长,6年前的某一天,黄女士开始出现胸口不舒服,突然之间就觉得胸痛难受,这难道是冠心病了吗?难道是心肌梗死了吗?黄女士很注重 养生 ,一感觉到自己身体不舒服,立马去了医院。
做了很多检查,还做了心电图,发现一个新的问题:房颤。
黄女士有房颤(心房颤动)。
什么叫做房颤?黄女士自己也迷糊了,问医生。
要解释房颤,首先要认识心脏。医生说,心脏一共有4个腔,分别是左心房、左心室、右心房、右心室,就好像一套房子里面有四个房间一样。房颤,指的是心房颤动,正常的心脏跳动是非常强力规律的,当心脏节律紊乱(心律失常)时,心房会出现毫无顺序的、快速的颤动,这样的心房无序的颤动会导致心脏失去有效地收缩和舒张,也就不能正常泵血了,心脏的使命就是泵血啊,泵血给全身器官使用,一旦心脏泵血受到障碍,那么所有器官都会缺血,头部缺血会导致头晕甚至晕厥,心脏本身的血管也会缺血,那么会表现为心绞痛。
那我会不会突然死掉?黄女士紧张地问。
单纯心脏缺血,还不至于猝死。医生说了一句,这让黄阿姨稍感欣慰,但医生话锋一转,继续说,由于心房颤动的时候,心脏失去了原来的节律,变得毫无章法,这时候心房里面的血流会有旋涡,也就非常容易形成血栓了,这个血栓平时可能附着在心房里面,一旦血栓足够大,就可能脱落,顺着血流的放心跑出去,一旦跑到大脑里面,一卡住,就是脑栓塞了,大脑血管就会缺血缺氧,这个会可能引起瘫痪、失语,甚至是猝死。
这小段话,听得黄女士脸色苍白。
房颤的病人,要想避免猝死,避免脑栓塞,一定一定要吃抗凝药,目的就是为了预防心房内血栓形成,才不会发生后续的栓塞时间。医生解释说。
我吃,我吃。黄女士一听说到有药可以预防,似乎抓住了救命稻草一样。
这个抗凝药,就是华法林,华法林能够阻止血栓形成,能预防脑栓塞。但是吃华法林比较麻烦,最初的时候需要频繁抽血化验凝血指标,看看吃的剂量够不够大了,如果不够还得加量,如果量大了得减量,量大了就是抗凝过头了,会导致出血的,量小了抗凝不足,那就没有达到预防栓塞的效果,有点麻烦的。医生继续解释。
我不怕麻烦,只要能不猝死,我都能做到。黄女士赶紧说。
就这样,黄女士开启了长期吃华法林的路途。
这几年来,黄女士的房颤还算风平浪静,没有发生任何栓塞事件。由于还同时吃了倍他乐克片,心率也不是很快了,心绞痛的症状也几乎没有了
你是幸运的,我一朋友房颤,不到2年就脑栓塞了,现在躺床上跟植物人一样。黄女士的一个老同事说。
那小命要紧啊,医生开的药我一天不落都乖乖吃了。黄女士说。
日子一天一天过去了。
6年后的今年,意外降临了。
这年春天,黄女士在公园跑步的时候不慎跌倒,倒地的时候痛得哇哇大叫,家里人送到医院一检查,糟了,骨头断了!
这是急诊科医生初步判断。黄女士左脚动不了,而且有点畸形,并且整只脚看起来比右脚明显缩短了。有经验的医生一眼就看出这是骨折的表现了。
不管黄女士嗷嗷叫,医生立马送过去拍摄了左髋关节的X光,证实了是左侧股骨颈骨折了。
赶紧叫了骨外科会诊。
骨科来看了,先给做了皮牵引,目的是初步恢复骨头的连续性,减轻疼痛和损伤,万一骨折断端切到周围的大血管,造成大出血,那就麻烦了。还给用了些止痛药。
止痛药也不给力啊,黄女士还是嗷嗷叫。
收入院吧,必须手术解决。骨科医生跟家里人说。手术可以打钉子固定,也可以置换髋关节,直接把断掉的股骨头去掉,换个新的,以后也能走路,如果不手术,患者会痛死,而且以后也很难下地走路的。
这才60岁出头啊,必须得手术啊。急诊科医生帮腔。
家里人也没有过分犹豫,手术!
黄女士有高血压、房颤病史,又长期吃华法林,这给手术带来一点难度。因为手术肯定会有损伤,会导致出血。现在患者吃着华法林呢,会不会导致出血不止啊,万一手术后一直流血那就糟糕透顶了。
骨科医生不敢托大,收入院后立即请了心内科医生过来会诊,看看这个华法林的剂量要怎么调整,能不能停药。
入院后查了凝血指标及其他所有相关检查,心内科医生建议把华法林停了,换用肝素,然后术前一天停掉肝素,接着手术,这样就能最大程度减少出血并发症,又能有效抗凝。嗯,有点麻烦,不能顾此失彼。
入院第5天,在麻醉下做了手术。
医生说可以做内固定,就是直接用钉子把断掉的骨头接回来,也可以整个髋关节都换掉,各有利弊,要黄女士自己选择。就好像车胎扎了钉子爆胎一样,可以修补回来,也可以换个新的胎。
最终黄女士选择了换个全新的胎,哦不是,是髋关节置换。
术前心脏彩超发现黄女士的心房是稍微增大的,这么多年的房颤了,心房增大一点不奇怪。但总体的心功能还是不错的,耐受手术没问题。另外,下肢血管的彩超没发现有血栓形成。
手术一般是比较安全的,但任何手术都会有风险。尤其是骨头断了的手术,骨头里面有脂肪,断端还特别容易形成血栓,如果这些脂肪或者血栓入血了,就可能顺着血流防线跑到肺动脉,导致肺栓塞,那也会是要命的。术前医生解释说。
肺栓塞跟脑栓塞比,哪个严重?黄女士问医生,这时候用了些止痛药,她舒服多了。因为以前医生说我有房颤,一定要吃华法林,否则会脑栓塞的,就是脑部血管被血栓堵住。会猝死的。
医生笑了笑,说我们希望脑栓塞、肺栓塞都不要出现,两个都不是好惹的。肺栓塞严重的也会死人的,轻微的可能你都没有察觉。
那还是脑栓塞严重点,万一死不掉,又瘫痪了,那就遭罪了。黄女士叹了口气说。肺栓塞倒还爽快,一击毙命,死了就死了。
呸呸呸,别整天提这个死字,现在都准备手术了,都会好起来。黄女士丈夫一脸不悦,赶紧堵住黄女士的嘴巴。
外科医生也是哭笑不得。
签了字,同意手术,而是是髋关节置换。
手术一开始,黄女士的丈夫就呆不住了,在门口走廊走来走去,背影孤独可怜。黄女士有个女儿的,但在国外读书,没能赶回来。这关键时刻能照顾她的,只有丈夫了。
手术室里头热火朝天。
手术一开始比较顺利,外科医生还插科打诨言语调侃几个护士。但中途出现了点问题。
马主任,病人血氧饱和度下降到了90%了。麻醉医生轻声说了句。
其实血氧饱和度已经下降有几分钟了,但经过麻醉医生的调整后有所稳定,但后来血氧饱和度又掉了。这是有问题的。
肯定有问题。麻醉医生检查了所有仪器都没问题,那么只有一个可能性,问题本身在患者。
外科医生一听到血氧饱和度下降,也有点心虚了。
还能维持吗?他问麻醉医生。
血氧饱和度下降,意味着患者缺氧。患者用了麻醉机在持续不断打入氧气的啊,怎么会缺氧呢。麻醉医生停了患者双肺,呼吸音对称的,不像是气胸或者肺不张。如果是一边呼吸音弱,那就要警惕气胸或者肺不张了。
一个可怕的念头闪过大家的脑海:该不会那么倒霉,患者肺栓塞了吧??
术前检查过患者的下肢血管,静脉都是好的,没有血栓形成。外科医生说。如果患者真的有肺栓塞,那么最可能的栓子来源,就是下肢深静脉的血栓,但是现在明确那里没有血栓啊,所以不用担心这个。
只不过,谁也不知道,这个骨头断端这里会不会形成血栓,血栓又会不会跑入血,如果真的会,那就棘手了。
肺栓塞,意味着有血栓堵住了肺动脉的主干或者分支,血液就过不去了,血液一定要经过肺动脉才能到达肺泡跟氧气汇合,才能携带氧气回左心脏。如果真的是肺动脉这条道路堵住了,或者说堵住了一大半,那么患者就会严重缺氧。
普通人缺氧会表现出呼吸急促。而躺在麻醉手术台上的病人,因为已经充分镇痛镇静肌肉松弛了,她不会发生呼吸急促的表现,只会表现为监测到的血氧饱和度是下降的。
这是个危险信号!
麻醉医生调整了机器参数,使劲浑身解数,努力把患者的血氧饱和度提高到了95%。才松了一口气。
血压还好吗?外科医生问。
血压还好,站得住,没用药。麻醉医生说。
交流很短,但已经能闻到空气中弥漫着惊心动魄的气息了。如果患者真的是肺栓塞,搞不好等下心脏就停了,那就真的是一锅熟了。
还好,几个外科医生出了几次大汗,总算把手术拿下来了。
成功换了左髋关节。
花费接近2个小时。
术中出血大概300ml。
患者这时候的血氧饱和度只有92%,血压还行。
赶紧送ICU。外科医生边脱手套边说。然后出去跟家属沟通了。
家属了解到术中的情况后,有点不能接受。没有怪罪医生的意思,就是觉得命苦。
我们不能明确是肺栓塞,但可能是。也可能是别的问题,现在手术结束了要送ICU进一步监护治疗。
黄女士丈夫同意去ICU。
在他的认知里,去到ICU的病人都是九死一生了。所以当他说出同意去ICU的时候,他差点瘫倒在椅子上。
ICU医生接到病人后,立马上了全套监护。查了动脉血气,氧分压仅有60mmHg(此时用着呼吸机),这不应该啊,用了这么高的氧浓度,氧分压起码得有200mmHg以上。ICU医生也陷入了沉思。
患者到底怎么了?真的是肺栓塞么?要明确是不是,最好的办法就是送去做个胸部CTA,到患者现在这个情况,显然不适合大费周章转运啊。
那就先做个心脏彩超吧,ICU自己有彩超,可以做。如果患者真的是肺栓塞,做心脏彩超的时候也能有所发现,比如看到肺动脉里面有血栓,或者测量到肺动脉的压力会高很多。这很容易理解,肺动脉一旦被血栓堵住了,血流过不去,那么前面的压力肯定会越来越高嘛,就好像堵车一样。
迅速做了心脏彩超。
果然发现了问题啊!
患者双心房还是增大的,这不重要,术前也是增大的,这是房颤引起的。关键是,患者右心房内可以看到一个大约3cm的东西,这是啥呢?术前的彩超是没有的啊,该不会真的是血栓吧?再来看肺动脉,肺动脉里面没有看到明显血栓,但是测量到的肺动脉压力也是高得出奇,估测肺动脉收缩压达到50mmHg(正常 25)。
正常血流情况是这样的:静脉血 右心房 右心室 肺动脉 毛细血管(肺泡) 肺静脉 左心房 左心室 全身动脉 毛细血管网 静脉血 右心房.....这样周而复始。现在右心房看到有异物(可能是血栓),而且肺动脉压力很高,那就说明肺动脉后面(可能是肺动脉的分支,彩超看不见)可能有血栓形成,血流过去不通畅,所以压力才会变高。
ICU医生认为,患者能明确诊断为肺栓塞了!
肺栓塞,是所有人的噩梦。
家属听到这个肺栓塞时,差点就是万念俱灰了。ICU医生安慰他,肺栓塞虽然凶险,但也不是所有的肺栓塞都会要命的。像患者这样,虽然缺氧,但是血压还是稳定的,不一定会致命,可以先治疗看看。
拜托你们了,医生,求求你们一定要救救她。家属差点跪倒在地,60多岁的大男人,双眼通红,眼泪都急出来了。在面对死亡时,没有几个人是真的坚强的。即便看起来坚强,多数也是硬撑的。
我们会的。ICU医生说,为了不惹麻烦,还是得跟家属沟通好所有风险,让他知道这个病可能会死人,但不一定会死人,得边治疗边观察。
ICU医生自己关起门来讨论,也把骨科医生叫来了,怎么办,现在看起来是肺栓塞无疑问了,要不要溶栓治疗?
溶栓,大家听到很多了,比如心肌梗死,是有血栓堵住了冠状动脉导致心脏缺血了,如果不及时解除梗阻,心脏马上就会坏死,这就需要迅速溶栓或者做支架开通血管。还有脑栓塞,血栓一旦堵住大脑血管,只要有条件,也是要考虑溶栓的,溶栓就是用一些能溶解血栓的药物打入血管,希望借此融掉血栓,恢复血管通畅性。
如果溶得刚刚好,患者就会获救。如果溶栓稍微过头了,剂量偏大了,那就可能导致出血,如果是脑出血,那就玩完了。
所以溶栓的风险是非常大的。尤其是患者这样的,刚做完手术,伤口都还在出血呢,如果此时此刻溶栓,说不定伤口会一直冒血,直至出掉所有血而死亡都可能。
患者血压还是好的,稳定的,按照当前的共识,属于非高危肺栓塞,可以暂时不溶栓的,仅仅抗凝就行了。主任拍板了。心内科医生也是这个意见。
患者虽然有肺栓塞,但是栓塞可能不算最剧烈,起码血压还站得住,不是那种山崩地裂的状态,所以宁可不溶栓了。仅仅抗凝就好了。溶栓跟抗凝是不一样的,溶栓是药物直接溶解掉已经形成的血栓,看起来效果最好,但是风险也最大。而抗凝,是用药物预防新形成血栓,不让血栓继续扩大,让机体自己溶解掉血栓,这是比较温和的方法。
所以,我们选择抗凝就好了。
是死是活,真的是听天由命了。如果血栓不继续加大,患者或许能侥幸存活。如果血栓继续增大,严重影响了通气与血压,那就九死一生了。
所有人瞬间都沉默了。
还有一个问题,血栓从哪里来?管床医生问。
有两种可能性,一个是下肢深静脉,一个是骨头断端。下肢深静脉的可能性不大了,因为B超没看到下肢深静脉有血栓,但不代表没有。最有可能是骨头断端。主任解释。骨头断了,周围的组织都凌乱了,血管也暴露了,非常容易形成血栓。
要不要放置腔静脉滤器?管床医生问。
本来呢,抗凝治疗是为了预防血栓进一步加大。但光这样还不够,谁能知道患者骨折处还有没有更大的血栓等着脱落呢,如果真的有再次脱落,那患者的肺栓塞势必会加重,到时候就是雪上加霜,猝死可能性非常大。
那怎么办?又不能打溶栓药去溶掉它们,搞不好整出脑出血了,或者手术伤口止不住血那就糟糕了。毕竟溶栓药不长眼睛,不知道哪里该溶哪里不该溶,溶栓药就像个疯子一样会乱窜,遇到谁都咬一口的。
所以在下腔静脉这里放个滤器,是个不错的选择。主任同意这个做法。于是请了介入科过来会诊。
人体下半身的所有血液都会经过下腔静脉而汇流入右心房右心室,换句话说,不管是下肢静脉血栓,还是股骨颈断端处的血栓,都属于上游,我们如果在它们的下游(下腔静脉)放置一个滤器,就像雨伞一样的滤器,万一还有更大的血栓脱落,滤器就能中途网住它,不让它进入心脏和肺动脉,就不会加剧肺栓塞了。
这真的是绝妙的方法。
一边抗凝,一边放置下腔静脉的滤器,就能有双重保险。
抗凝除了能应付肺栓塞,还能应付房颤这边,可不要忘了黄女士是有房颤的,如果不抗凝,也是可能形成心房栓子然后可能脑栓塞的,还好,前后2次心脏彩超都没有方向左心房有血栓,脑栓塞的风险比较低。
家属没有任何思考,同意了介入科医生的建议,放滤器。
患者情况稍微稳定了。
经过慎重评估,先转到CT室,完善了胸部CTA检查,造影剂一打,肺动脉里面的栓子就显影了,充盈缺损影非常明显,苦命的黄女士,再次被CT这个金标准证实:就是一个肺栓塞。幸运的是不是肺动脉干堵住,而是分支堵塞。
CT完了后,直接去到介入科。
介入科医生手脚麻利地为黄女士置入了下腔静脉滤器。这个滤器是放在血管里面的。它就像个拦路虎,下面的血栓休想过它这关,所以能确保血栓不会再次堵塞肺动脉。
回到ICU。
经过紧张处理后,黄女士的血氧饱和度终于缓缓到了100%。
一直监测血压都是稳定的。
黄女士后来顺利苏醒了,刚开始还是有些胸闷表现。
后来状态越来越好,5天后复查的动脉血气,氧分压去到了200mmHg(吸氧状态)。
复查心脏彩超,右心房内的那一团东西不见了!
这真的是大快人心的消息啊。
还有,复测的肺动脉压力也下来了,跌到35mmHg,这虽然还是偏高,但比上一次明显低了(上次是50mmHg)。
这说明一个什么问题?黄女士的心房、肺动脉血栓已经被溶解掉了,消失了或者明显缩小了。抗凝起效了!虽然医生没有用溶栓药,但是机体本身就有溶栓机制,一旦血栓形成,溶栓机制也会启动,是机体自己的溶栓系统溶掉了血栓。
这是最欣慰的结局了。
黄女士终于死里逃生,成功出了ICU。
骨科医生说,很快就能下地走路了,如果不是这肺栓塞闹一闹,很多人手术后第二天都可以走路了。
另外,你这个华法林又要坚持吃了,如果不吃,说不定还会脑栓塞。
说得多吓人。
如果不听话,就真的吓人了。