第1个回答 2022-07-05
干姜附子汤
原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。《伤寒论》（61）
原方：干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片 上二味，以水三升，煮取 一升，去滓，顿服。
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四逆汤
原文：1．伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《伤寒论》（29）
2．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。《伤寒论》（91）
3．病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。《伤寒论》（92）
4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。《伤寒论》（225）
5．自利不渴，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。《伤寒论》（277）
6．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。《伤寒论》（323）
7．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。《伤寒论》（324）
8．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。《伤寒论》（353）
9．大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（354）
10．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。《伤寒论》（372）《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》
11．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。《伤寒论》（377）
12．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。《伤寒论》（388）
13．既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。《伤寒论》（389）
14．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》
原方：
伤寒论：甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取 一升二合，去渣，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
金匮要略：附子一枚（生用） 干姜一两半 甘草二两（炙） 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
注：
东子：四逆即手脚冰冷，甚者头部冰冷。厥逆而恶寒为主证，发热、下利为或然症。
夜雨寄北：下利清谷不止。下利清谷就是泄泻时所泻之物清稀，并杂有不消化食物。
清谷就是排泄的大便中都是未消化的食物，就是我们说的吃什么拉什么，排的都是完谷，而不是正常大便。
不止，不停的意思。一直排的大便都是没消化的食物或者一直拉大便，腹泻不停止，而且拉的都是没消化的食物。
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四逆加人参汤
原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。《伤寒论》（385）
原方：甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两 上四味，以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。
注：
东子：本应下利，利止无可下，是亡津液，谓之亡血。亡血加人参也，可知后世谓当归川芎为补血药乃谬论也。
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茯苓四逆汤
原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。《伤寒论》（69）
原方：茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半 上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，温服七合，日二服。
医案：
龙志勇：患儿，男，22个月，营养一般。2016年12月15日初诊。从小体质偏弱，经常感冒，往往到医院吊水及服用退烧药治疗一周或半月余始愈，唯留时时咳喘，久久不愈。此次随妈妈至深圳游玩，不慎受寒，咳喘又复发，伴有发热。在某药店开处中药麻杏石甘汤加味（其中麻黄10克，有紫草、青黛），并处中成药“小儿至宝丸”予服。连服12天。服完后第二天，即出现发高热，唇口绯红，面红，无汗，微咳，无恶寒及鼻塞。急忙电话、微信求诊于我。起初，未及细问，先后开方麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、麻黄升麻汤，历时4天而未有效果，始终发高热38~39.5℃，高热时妈妈给予布洛芬混悬液可汗出热退。第五天，又复热起38℃多，伴无汗，烦躁，少眠而吵闹，易惊，精神稍差，口唇绯红，舌尖及上下嘴唇溃疡，不渴，不喜饮，手足冷，舌苔白腻多涎，纳差，大便每天一次，小便偏少。突然醒悟，此患儿高热、面红、口腔溃疡当为虚阳浮越，小便不利、舌苔白腻乃水湿内郁。烦躁是茯苓四逆汤证的主证。遂处方：茯苓四逆汤、潜阳丹加味。茯苓30（剪碎），红参片10（剪碎），制附片10，甘草15，干姜10（剪碎），砂仁6（剪碎），白豆蔻6（剪碎），黄柏3。×1付，水煎熬。从下午始急煎上药45分钟后，取汁频频喂服。至晚上18点多，活动后有微微汗出，测体温37.7℃，精神好转，已不烦躁，口腔溃疡渐敛，想吃东西了。几经周折，终于峰回路转。第六天，再服上原方1付。到晚上测体温已37.1℃。口腔溃疡好转明显。面已不红。大小便畅。其后再服用原方1付巩固而愈。思考：之所以突然发高热、唇绯红，现在想来应是先前长时间（12天）服用麻杏石甘汤加味、“小儿至宝丸”，治疗咳喘之故。方中有炙麻黄10克量，连服12天，更有紫草、青黛、至宝丸等寒凉之药，寒凉之极甚，可想而知。小儿乃稚嫩之体，长时间服用麻黄剂以致阳气虚耗，加之寒凉之品的摧残，稚嫩之阳，焉有不虚！此高热实乃浮阳外越之危证！其后特意问小孩母亲，回忆起一开始高烧时没有流清涕、打喷嚏之症。如真是感寒当有此二症，还应有恶寒怕冷之症才是。浮阳外越之证是没有流清涕及喷嚏的。另，可惜的是，限于网诊形式，未能查得脉象。如果起病之初就能切得脉象，可能就不会历经如此磨难。感寒引起高热的脉象当是浮紧数，还应有渴喜冷饮之症当是。而浮阳外越之高热，脉象当是虚浮数，重按而减或弱。初接诊时，未能详加问诊，又予麻黄之剂连服4天。幸好及时醒悟，加之小儿服药亦未尽剂，转予茯苓四逆汤合潜阳丹加味，终于浮阳得潜，挽大厦于将倾。其中凶险，想来后怕！
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通脉四逆汤
原文：1、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。《伤寒论》（317）
2、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》
原方：
伤寒论：甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
金匮要略：附子大者一枚（生用） 干姜三两（强人可四两） 甘草二两（炙）
右三味，以水三升，煮取一斤二合，去滓，分温再服。
医案：
润土：杨某，男，一岁两个月。早产儿。患病后屡用西药效差。于是经常到我处用中药治疗感到效果满意。去年夏初此儿又患病，来时上午8时左右。上吐下泻、发热无汗 、面红耳赤、哭闹、舌质红苔薄。查体温38.5。据以前用药经验不加思索处以葛根汤。下午14.30患儿又来复诊，其母诉服药已两次诸症依然，发热更高自喂退热药也不起作用也不汗出。双目似闭非闭、时断时续低声哭叫。怎么哄也不行。查体温39.5。于是细问渴欲饮水否。其母说见其口干喂水却不饮。问小便如何，说小便色白不黄。又问大便如何，说大便或灰暗或绿。又摸其手足。手温足凉。接着又观察患儿神色。沉思良久。心想这不正是内寒外热的通脉四逆汤证。于是果断处以通脉四逆汤。处方：附子2克 干姜3克 生甘草4克。嘱煎半小时，分三服。第一服放凉后加童便5毫升服用。若第一服不吐。第二服可温服。每服间隔3小时。若有情况及时复诊。自患儿走后我的心就悬了起来。我想诸位同行都有同感。第二天患儿终于又来了。见患儿嬉笑如常，我悬着的心终于放下来了。问其母服药后情况。说尊我所嘱一服后哭叫渐止、继而入睡。4小时后方醒。此时体温渐降、面耳红赤渐退。继续喂二服。当晚12时喂三服。随后诸症消退。早上起来知饥索食、大便颜色已转黄。此次来是问还继续开药否。嘱把余药服完无不适停药，但要注意饮食。其母说此次发病就是乱食寒凉所致。在此之前也曾治疗几例少阴发热吐泻患儿。所以此次才敢果断应用通脉四逆汤。个中的战战兢兢只有过来人深知！
《范中林六经辨证医案选》：黄××，男，11岁。原四川成都市学生。
【病史】1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40。c以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角。羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。
【初诊】患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孔，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。处方 川附片120克(久煎) 干姜120克 炙甘草60克
【二诊】上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答：“好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。处方 川附片500克 干姜500克 炙甘草250克
先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。
【三诊】患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。
患者于1978年12月26日来函说：“三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”
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白通汤
原文：少阴病，下利，白通汤主之。《伤寒论》（314）
原方：葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取 一升，去滓，分温再服。
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白通加猪胆汁汤
原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）
原方：葱白四茎，干姜一两，附子一枚 生用 去皮 破八片，人尿五合，猪胆汁一合。
注：
察哈尔：在《伤寒论》中，有加猪胆汁的方子。
白通加猪胆汁汤，其实是正虚极邪盛极之时的表现，以白通汤回阳，以猪胆汁清热开窍。通脉四逆加猪胆汁汤与此类似。里面加人尿，与现代补充糖盐水类似，古代没有此法，只能用接近人体体液的人尿来解决这个问题。
关于猪胆汁，与由胆汁凝结而成的牛黄类似，与熊胆，羊胆汁，鸡胆汁，人胆汁作用类似。
它们都具有清热解毒，开窍醒神等作用。影响人体的途径与肥甘厚腻影响人体途径正好相反。胆汁在人体正是消化肉类的作用，肉类积滞多了，所以人体会产生上火的症状，所谓火毒即是。用这一类动物的胆汁或是胆汁的产品，则可以补充人类由于过食肉类导致胆汁相对不足产生的火热症状。
引伸而去，人类由于饮食结构改变而产生的病症可以借助动物类胆汁来治疗，比如高脂血症，脂肪肝，冠心病等等。
在产品上，如鸡胆汁分散片，熊胆粉，牛黄，马宝（胃肠中的结石），羊胆等等。
但是，出于保护动物的需要，少食肉类是很好的办法，少吃肉自然也就少了上火的症状，也就少用了动物胆汁这一类的药材，何苦吃了美味再吃苦味的胆汁来吃回去呢。
医案：沙丘沙：患者，女，48岁，本村农民。有咳喘病史30年，明显桶状胸，体瘦，于1991年春出现心衰，气喘加重，下肢浮肿，曾先后两次去广宗县医院住院治疗，病情缓解回家。于1991年5月14日，病情加重，端坐喘息，烦燥异常，数日饮食不进，双下肢浮肿，四肢冰冷，诊脉两手均无。家属也知病危，已着手治办殓衣。据证投以白通加猪胆汁汤：熟附子50.0 干姜30.0 葱白四根 加水600毫升，煎取200毫升，兑入童便200毫升，猪胆汁50毫升，分数次于一日内服完。一剂，烦燥稍减，两剂，脉博已能摸着。三剂，恢复如常人，回忆近几天之事，全然无知，如大梦初醒。以《外台》茯苓饮合当归四逆汤调理，存活半年。
讨论：在《伤寒论》，白通加猪胆汁汤的烦燥、厥逆、无脉是由于下利引起，本案的烦燥、厥逆、无脉是因肺心病，数日不进食所致。病因虽异，现证相同，故可用同一方剂治疗。可知经方实践，所关心的是特异的脉、证拘泥病因，也不必过多的病机分析，理论推演。另外，原方中用的是生附子，现生附子同家规定不准使用，我此方用的是制附子，故适当增加用量，以保证疗效。
当时是死马当活马医，加上我的查体的技术也不怎么样，就没进行心脏听诊，没测血压。按当时的情况，估计血压也测不到。已四五天未进食水，几乎没有小便。我只记录当时的实况，虽显的四诊不全，更能突出重点。
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